抗菌药物临床应用的基本原则福州ppt课件

1、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 吴菊芳吴菊芳抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国年全国178家

2、医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占41国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达95不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良万例死于药物不良反应，其中反应，其中40系滥用造

3、成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费rmb7亿亿编写编写“指导原则指导原则”目的目的规范和合理应用抗菌药，避免和减少无规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生用药安全有效，减少细菌耐药性的产生抗菌

4、药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）必须遵循必须遵循抗菌药物临床应用的管理（第二部分）抗菌药物临床应用的管理（第二部分）应当遵循应当遵循各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）性感染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）仅供临床医师参考仅供临床医师参考编写指导

5、原则中需解释的几点本本指导原则指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也或参考书，也不涉及具体的给药方案不涉及具体的给药方案。 本本指导原则指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。生虫病的治疗药物。 编写指导原则中需解释的几点本本指导原则指导原则仅

6、涉及国内临床常用抗菌药物的部仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。参考有关专业书籍。本本指导原则指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍书籍。 编写指导原则中需解释的几点在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。况，制订个体化给药方案。

7、 病原治疗病原治疗”中除本中除本指导原则指导原则所列通常选所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。最合适的抗菌药物。 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则q抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中 应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用是否正确、合理，基

8、于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物； (2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指

9、征应用抗菌药物成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。 一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新

10、生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、预防用药、局部用药、联合用药、 病毒性感染、发热原因未查明者等病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施综合性治疗措施教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等给药方案的制订给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程

11、度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌抗菌 药物剂量宜较大药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避

12、免，中枢剂量宜较大剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳局部应用、氨基糖苷类不可滴耳给药方案的制订给药方案的制订次数：青、头孢和次数：青、头孢和b b内酰胺类、红霉素、克林一日内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失疗程：一般体温正常症状消失72-9672-96小时小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、菌、骨髓炎、溶血性链球

13、菌咽炎和扁桃体炎、 深部真菌、结核深部真菌、结核需较长的疗程防止复发需较长的疗程防止复发pk/pdpk/pd概念与疗效、耐药性概念与疗效、耐药性时间依赖性时间依赖性浓度依赖性浓度依赖性获最佳疗效获最佳疗效浓度依赖性浓度依赖性:cmax/mic比值比值810 auc24/mic 时间依赖性：时间依赖性：tmic比值比值40%减少耐药性产生减少耐药性产生cmax/mic10内酰胺类、红霉素等老大环内酯类内酰胺类、红霉素等老大环内酯类氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素b肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染2563严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染10012

14、5给药方案的制订给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential treatment)序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(sequential tre

15、atment)的定义为的定义为同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（口服制剂有较高的生物利用度（50%50%）及有）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。收及耐受口服药物。 临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，非所有的药物均可作为序贯疗法，具有良好的生物利用度（具有良好的生物利用度（50%50%）在感染部位能达到有效的药物浓度

16、在感染部位能达到有效的药物浓度并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以并与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效及相同的临床疗效且患者具有很好的耐受性和依从性且患者具有很好的耐受性和依从性序贯疗法中抗感染药物选择序贯疗法中抗感染药物选择根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及临床疗效可符合序贯疗法的药物为：可符合序贯疗法的药物为：氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙氟喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；星、环丙沙星等；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素类：氨苄

17、西林青霉素类：氨苄西林/ /舒巴坦；阿莫西林舒巴坦；阿莫西林/ /克拉维酸；克拉维酸；头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等，环素等，其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类其中以氟喹酮类在临床应用最为广泛，但氟喹酮类目前尚不推荐用于目前尚不推荐用于1818岁以下的儿童。岁以下的儿童。口服口服抗菌药的投药法抗菌药的投药法口服抗菌药物应选用口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上以上)氯霉素、多西

18、环素、米诺环素、异烟肼、利氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方霉素、复方smz-tmp、氧氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、加替沙星适应证适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应

19、先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱联合用药时可发生相互作用者如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据提供治疗上的医学法律依据治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic drug (therapeutic drug monitoring,tdm)monitoring,tdm)需进行需进行tdmtdm的抗菌药物的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素及去甲万古霉素氯霉素氯霉素( (

20、新生儿新生儿) ) 氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，smzsmz，tmptmp等等( (肾功能减退者肾功能减退者) )某些特殊部位感染：如测定某些特殊部位感染：如测定csfcsf中青霉素中青霉素浓度浓度抗菌药物治疗浓度范围抗菌药物治疗浓度范围庆大、妥布、奈替庆大、妥布、奈替 峰浓度峰浓度 谷浓度谷浓度 5-8mg/l 0.5-1mg/g卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星 15-25mg/l 1-4mg/l万古霉素万古霉素 20-40 mg/l 5-10 mg/l氟胞嘧啶氟胞嘧啶 20-40 mg/l 80 mg/l 药物敏感试验药物敏感试验1.1.琼脂扩散法琼脂扩散法( (纸片法，纸片法，kirby-b

21、auer)kirby-bauer)测测抑菌圈大小画分抑菌圈大小画分s,i,rs,i,r2.2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法3.3.e e测定法测定法(epsilometer test)(epsilometer test)测测micmic值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据ncclsnccls判断结果判断结果1.1.自动化药敏测自动化药敏测micmicatbatb系统，系统，vitekvitek系统，系统，micro scanmicro scan等等药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(s)(s)常规剂量时的平均血浓度常规

22、剂量时的平均血浓度超过超过micmic的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(i)(i)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于micmic，需用高剂量或对药物，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(r)(r)药物的药物的micmic高于其常规剂量时的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效二、抗菌药物的预防应用二、抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水

23、痘等昏迷昏迷中毒中毒激素应用激素应用上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染上感上感休克休克心力衰竭心力衰竭粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)慢支慢支肿瘤肿瘤内科内科( (及儿科及儿科) )预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的预防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以

24、恢复( (或纠正或纠正) )者，预防用药可能者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗并及早给予经验治疗内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者( (老年、婴幼老年、婴幼儿儿) )；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含hivhiv血或体液血或体液( (接触

25、尿液不需接触尿液不需) )风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构( (部队，托儿所，学部队，托儿所，学校校) )中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者结核菌素试验新近阳转者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌aidsaids患者患者cdcd4 4200/mm200/mm3

26、3，骨髓，骨髓及某些肝移植患者及某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染b b组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5(3h3h者再用一剂者再用一剂) )，预防用药通常不超过，预防用药通常不超过24h24h手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染

27、机会大异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者外科手术分类及预防用药外科手术分类及预防用药手 术 种 类 感 染 危 险 度 % 手 术 特 点 预 防 用 药 清 洁 手 术 1.5 4.2 无 损 伤 ， 无 炎 症 ， 手 术 无 破 环 性 ， 不 涉及 呼 吸 、 消 化 、 泌 尿 生 殖 道 一般不用，仅用 于 高 危 病 人 清 洁 -污 染 21+1=21+1=11+11抗菌药物的联合治疗抗菌药物的

28、联合治疗抗菌药物协同的机制抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同如两药的作用机制相同如smz-tmpsmz-tmp两药的作用机制不同两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素两性霉素b b与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂内酰胺类联合应用酶抑制剂( (克拉维酸，克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦舒巴坦，三唑巴坦) )抑制不同的耐药菌群如抗结核药抑制不同的耐药菌群如抗结核药联合用药的条件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良联合

29、应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加同或累加两药具相似的药代动力学特性两药具相似的药代动力学特性联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加

30、用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些组织( (如如cns,cns,骨骨) )的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染不合理联合用药的后果不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使耐药菌株增多使疗效减低使疗效减低不良反应增多不良反应增多( (毒性反应，过敏反应毒性反应，过敏反应) )二重感染发生的机会增多二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗给人以虚假的安全感，贻误正确治疗抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织选用刺激性小的

31、药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、素、杆菌肽、莫匹罗星、sd-sd-银盐等，避银盐等，避免用主要供全身应用的药物免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能收药量过多发生不良反应的可能v抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用 庆大：庆大：5mg-10mg/次次 5mg/次为宜次为宜 两性霉素两性霉素b：0.01-1mg/次次 csf 磺胺、氯霉素、大剂量青磺胺、氯霉素、大剂量青

32、g、呋辛、三代头孢、呋辛、三代头孢v气溶吸入：目前也很少应用气溶吸入：目前也很少应用 庆大：庆大：0.05%-0.1% 5ml/次次 两性霉素两性霉素b：0.01%-0.02% 5-10ml/次次 2-3次次/天天v关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度 的的50%50% 骨浓度骨浓度 克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结

33、果等选根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法途径调整给药剂量及方法根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用退时抗菌药物的选用 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄

34、，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度肾功能减退程度( (以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准) )减量给药减量给药 不宜应用：不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万氨

35、基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素两性霉素b b、伊曲康唑静脉注射剂、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可应用（按原剂量或略减量）：可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /三唑巴坦、伊曲

36、康唑口服三唑巴坦、伊曲康唑口服抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素 b异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古

37、霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肝肾功能损害时抗菌药物选用肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素烟肼、两性霉素b、四环素类、磺胺药、酮、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量主要经肾排泄，肝功能损害时不需

38、调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类万古、多粘、氟喹诺酮类抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红 霉 素 酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血药肾功能减退，自肾排

39、出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他浓度增高，青霉素、头孢和其他 内酰胺内酰胺类可用正常剂量的类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他 内酰胺类为常用药内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、较差应避免应用毒性大的药

40、物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他头孢和其他内酰胺类需减量内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案调整给药方案氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不

41、足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生

42、机制发生机制磺 胺 药 及 呋磺 胺 药 及 呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶a a类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用b b类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他 内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素磷霉素、两性霉素b b等等c c类：在确有指征时权衡利弊决定是否用类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等唑、酮康唑

43、、利福平、氯霉素、磺胺等d d类：避免应用：类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类氨基糖苷类、四环素类 fda 分类分类抗微生物药抗微生物药a. 在孕妇中研究证实在孕妇中研究证实无危险性无危险性b. 动物中研究无危险动物中研究无危险性，但人类研究资料性，但人类研究资料不充分，或对动物有不充分，或对动物有毒性，但人类研究无毒性，但人类研究无危险性危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉阿奇霉素素克林霉克林霉素素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素 b特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝

44、唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因c. 动 物 研 究 显 示毒动 物 研 究 显 示毒性，人体研究资料不性，人体研究资料不充分，但用药时可能充分，但用药时可能患者的受益大于危险患者的受益大于危险性性亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟胞嘧氟胞嘧啶啶磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺d. 已证实对人类有危已证实对人类有危险性，但仍可能受益险性，但仍可能受益多多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类x. 对人类致畸，危险对人类致畸，危险

45、性大于受益性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8 8岁以下小儿岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于故避免用于1818岁以下的未成年人岁以下的未成年人母乳中含量母乳中含量1%1%：青霉素、头孢和其他：青霉

46、素、头孢和其他 内酰内酰胺类、氨基糖苷类胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳药事委员会职责药事委员会职责制订本院抗菌药物处方集制订本院抗菌药物处方集监查本院抗菌药物使用情况监查本院抗菌药物使用情况教育和培训，提高各级医师合理用教育和培训，提高各级医师合理用药水平药水平抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特

47、点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。使用三类进行分级管理。医院细菌实验室进行药敏试验所选用的药物医院细菌实验室进行药敏试验所选用的药物应与药物分类相配合应与药物分类相配合各医院应根据本院专科设置，收治对象及医各医院应根据本院专科设置，收治对象及医院等级，制订本院应用抗菌药物的处方集院等级，制订本院应用抗菌药物的处方集抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理指导原则中对抗菌药物的管理指导原则中

48、对抗菌药物的管理分级管理原则分级管理原则非限制类非限制类限制类限制类排除类排除类非限制类抗菌药非限制类抗菌药疗效确切疗效确切使用安全，不良反应较少使用安全，不良反应较少价格相对较低价格相对较低医师可根据病情需要开处方医师可根据病情需要开处方限制类抗菌药限制类抗菌药较易引起耐药菌产生较易引起耐药菌产生价格较贵价格较贵有某种安全性原因有某种安全性原因临床应用时可采取不同的限制措施所有临床应用时可采取不同的限制措施所有患者限制，不同人群或适应证、处方量限患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等排除类抗菌药排除类抗菌药新上市药新上市药与现有药物相比无优点与现有药物相比无优点在特殊情况下可采购并使用，暂不列入在特殊情况下可采购并使用，暂不列入处方集处方集抗菌药物的分级管理抗菌药物的分