护理文书书写规范-文档资料

1、一、符合卫生部病历书写基本规范及重庆市病历书写规范一、符合卫生部病历书写基本规范及重庆市病历书写规范 的要求的要求 。 二、符合护理工作手册二、符合护理工作手册、临床护理技术操作规范。临床护理技术操作规范。 体温单体温单长期长期及临时医嘱单及临时医嘱单护理记录单护理记录单健康教育单健康教育单 1、入院时由责护负责完成身高、体重、血压等的书写、入院时由责护负责完成身高、体重、血压等的书写（病牌需把生命体征写在入院单上），（病牌需把生命体征写在入院单上），5岁以上入院当岁以上入院当日测血压，日测血压，7岁以上测呼吸脉搏。第岁以上测呼吸脉搏。第7天夜班护士负责天夜班护士负责更换体温单，并写上体重、血

2、压，换页不写身高。更换体温单，并写上体重、血压，换页不写身高。2、大便询问为昨日、大便询问为昨日8点到今日点到今日8点，记录在前一日。点，记录在前一日。3、入量包括、入量包括摄入量摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量体量)和和输入量输入量(静脉输、静脉输、 注入量注入量1ml需记录需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。量等。体温单体温单 5、 发热患者每日测量发热患者每日测量6 次；体温次；体温39以上时，采取降温措施后半小时应再次以上时，采取降温措施后半小时应再次测体温，如果是不发热的病人

3、突然发热，同样应在体温单上画上突然发热的标测体温，如果是不发热的病人突然发热，同样应在体温单上画上突然发热的标记，同时在护理记录单上记录病情动态变化。记，同时在护理记录单上记录病情动态变化。 新入或转科且无发热患者每日测量新入或转科且无发热患者每日测量2 次（次（7-15）连续测量）连续测量3 天。天。 危重患者无发热者至少每日测量危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（次体温（7-11-15-19）。 一般患者无发热者每日测量一般患者无发热者每日测量 1 次（次（11）。体温单体温单1、过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，如、过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（青霉素皮试

4、（+ ），），由医生在长期医嘱单上开出由医生在长期医嘱单上开出“禁用青霉素禁用青霉素”。2、临时医嘱单：出院医嘱校对时，执行医嘱时间为开始医嘱的后一分钟，如果、临时医嘱单：出院医嘱校对时，执行医嘱时间为开始医嘱的后一分钟，如果遇到作废出院医嘱时，要注意屏蔽打印，否则临时医嘱单上会出现两个出院的遇到作废出院医嘱时，要注意屏蔽打印，否则临时医嘱单上会出现两个出院的医嘱。医嘱。3、由于现在万托林计量改为、由于现在万托林计量改为2.5ml/2.5mg，所以在开万托林医嘱时，病牌护士，所以在开万托林医嘱时，病牌护士按医嘱执行并抄写。按医嘱执行并抄写。长期长期及临时医嘱单及临时医嘱单1、护理记录分为危重患

5、者护理记录和一般患者护理记录。对于特别护理、一护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录。对于特别护理、一 级护理、病级护理、病危病重的住院患者建立危重患者护理记录，其他住院患者可建立一般患者护理记录危病重的住院患者建立危重患者护理记录，其他住院患者可建立一般患者护理记录2、进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明、进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录转记危重（一般）患者护理记录”。3、护理记录由责任护士书写，新入院当晚回家的病人，第二天白班

6、应询问病人情况后及、护理记录由责任护士书写，新入院当晚回家的病人，第二天白班应询问病人情况后及时补上，写出院的责护应检查护理记录单是否完善，再书写出院记录。时补上，写出院的责护应检查护理记录单是否完善，再书写出院记录。4、病危患者、特别护理、一级护理患者白天至少每、病危患者、特别护理、一级护理患者白天至少每2 小时记录小时记录 1 次；夜间至少每次；夜间至少每4 小时小时记录记录 1 次；病重患者可以根据患者病情状况适时记录，每班至少次；病重患者可以根据患者病情状况适时记录，每班至少1次；二级护理、三级护次；二级护理、三级护理患者一般情况每周至少记录理患者一般情况每周至少记录1次。次。 护理记录单护理记录单5、病人住院第7天由夜班护士书写护理记录。6、母乳喂养患儿：入院记录中书写“宣传母乳喂养的相关知识，指导正确母乳喂养“7、首次入院记录入院后半小时完成。8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录。9、吸痰患儿需详细，包括性状、颜色、量。10、持续心电监护者，应写明持续几小时心电监护示：护理记录单护理记录单 入院宣教内容应由护士在患者入院入院宣教内容应由护士在患者入院4小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在评估时，须在24小时内完