小儿补液治疗

1、小儿补液小儿补液是儿科医生的基本功， 尤其是基层医院， 腹泻的小儿特别多， 更是要熟练掌握。 补液问题一直是困扰大家的一个问题， 特别是经验 不足的临床医生。这里，我根据苗圃现有的补液资料，及其自己的理 解，总结如下：补液三部曲。一、 首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程 度，以知道我们下一步的补液计划。1、 程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好， 两眼窝稍有陷， 捏起腹部或大腿内侧皮肤 后回缩尚快。 （ 轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情 况可，哭时有泪 ）中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴

2、儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；医学 教育网原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内 侧皮肤后回缩慢。 （ 中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷 ）重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明 显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。（ 重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现 了花纹，哭时无泪，无尿排出。 ） 2、渗透性的判断：低渗：血清钠 <130mmol/L；（ 初期并未有口渴症状，但是极易发生脑

3、水肿）等渗：血清钠 130 150mmol/L；高渗：血清钠>150mmol/L。（ 口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高 ）小儿补液三部曲之二先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了， 那么接下来， 我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了一、 补什么、补多少1、补液总量： 轻度失水： 90-120ml/kg*d中度失水： 120-150 ml/kg*d重度失水： 150-180 ml/kg*d补液总量是由三部分组成的 :一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。 累积损失量： 指病后（如急性脱水 ）减轻之体重数量， 这部分液体最 主要。这部分液量可根据脱水程

4、度加以估计。 累积损失量也可按体表 面积计算，轻度脱水为 30-50ml/kg ，中度脱水为 50-100ml/kg ，重 度脱水为 100-150ml/kg 。 继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d ,非禁食状态是 30ml/kg 。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。 继续损失量也可以用口服补液盐（ORS补充。 生理需要量：生理需要量 , 即 基础代谢： 60-80ml/kg/day 。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了， 现在就根据脱水的性

5、 质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水： 2/3 张液体等渗性脱水： 1/2 张液体高渗性托说： 1/3-1/5 张液体注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平， 而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体 生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体 二、 了解何为张力，如何配张力性的液体 相信这是最让大家头疼的地方吧。 很复杂， 希望我们能把复杂变简单 吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl :等张葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没

6、有离子，何来的张力呢，5%NaHCO: 33.5 张1.4% NaHC03等张注意：所谓等张液， 是指所用液体与红细胞的张力相等。 所谓等渗液， 是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透 压的，但是确实 0 张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力 =张力份数 / 混合 液总份数）生理盐水配液：等张：2: 1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHC0组成 （两种都是 等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于 2： 1，是指氯化 钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2 张：有两种： 1 ： 1 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成 （氯

7、化钠是等张的，而葡萄糖是 0 张的，两者一合并： 1 份张力/ 两 份液体=1/2 张）2 : 3: 1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 （混合液张力 =3份张力/6 份总量 =1/2 张）1/3 张: 1: 2 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 （混合液张力 =1 份张力 /3 份总量=1/3 张）1/5 张: 1:4 含钠液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的2/3 张: 4: 3: 2 含钠液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的 碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6份张力 /9 份总量=2/3 张）高渗氯化钠溶液配液

8、：常用的有 3% NaCl和10% NaCl，均为高浓度 电解质溶液，3% NaCl主要用以纠正低钠血症，10% NaCl多用以配制 各种混合液。配液方式如下:（注意全都是 10%的高渗氯化钠）凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制 :公式1: 10%氯化钠的液量（ml）二混合液总量x张力x 6%公式2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）二混合液总量x张力x 9.3%或 11.2乳酸钠的液量（ml）二混合液总量x张力x 6%公式 3: 5%或 10%葡萄糖的液量（ ml） =混合液总量 -10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液（2:1液）2

9、00ml,所需10°%氯化钠=200x 1 x 6%=12mJ5%碳酸氢钠=200X 1 x 9.3% 19ml, 10%葡 萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2张含钠液（:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300X 1/2 x 6%=9m, 11.2%乳酸钠=300X 1/2 x 6%=9m,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制 2/3张含钠液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化钠=300x2/3x6%=12m,l 5%碳酸氢钠 =300x2/3x9.3%=19ml, 10%葡萄 糖=300-12-19=269ml;例四，配制 1/3张

10、含钠液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300x 1/3 x6%=6m, 5%M酸氢钠=300x 1/3 x 9.3%9ml, 10%葡萄糖 =300-6-9=285ml;例 五 ， 配 制 1/5 张 含 钠 液 300ml ， 所 需 10%氯 化 钠=300X 1/5 x 6%=3.6ml, 5%碳酸氢钠=300X 1/5 x 9.3%5.6ml ,10%葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml 。儿科补液三部曲之三：补液1 、轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS, 即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg ，在

11、8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将 ORS等量稀释后， 根据需要随意口服。注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心 肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里 需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用2: 1等张含钠液20ml/kg , 3060分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此 阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量二总量*2 -扩容量8 12 小时滴入， 8

12、10ml/kg.h3）维持补液阶段：余量于 1618 小时或 5ml/kg.h 输注举例患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE眼凹深陷,皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。 1 岁发育正常估计体重 10kg输液总量:180*10=1800ml,其中扩容 20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700 （补 1/2 总量）输液步骤：第一步扩容，用1/2的含钠液，（2:1含钠液，由0.9%Nacl和5%NaHCO3 组成）.扩容总量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3 组成。所以计

13、算如下:每份: 200/3=70ml盐: 70*2=140ml 盐，碱：70ml 碱（1.4%NaHCQ3第二步补累积损失量 700ml 的 4: 3: 2 液， 4: 3: 2 含钠液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力 =6份 张力/9 份总量=2/3 张）。故，所需量及算如下:700/9=77.7 ，大约为 80盐 80*4=320ml糖 80*3=240 糖碱 80*2=160 碱( 1.4%NaHCO)3第三步补继续损失量和生理需要量： 1800-210-700=890-900ml 的 2：3: 1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份

14、碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐 150*2=300ml糖 150*3=450碱 150ml ( 1 .4% NaHCO)3第四步：两补1）补钾：见尿补钾， 浓度低于0.3%, 0.150.3g/kg.日，需46天。2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补 镁。补钙： 10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg ；补镁： 25%硫酸镁 0.1mg/kg/次, q6h第二天及以后的补液经第一天的补液, 脱水及电解质已纠正, 第二天主要给以生理需 要量及继续损失量,继续补钾。1 ）一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。2）溶液的定性：生理需要量： 60 80ml/kg , 用

15、 1/5 张；继续丢失量：丢多少补多少，用1/21/3张。二者加起来1/31/4张，1224小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学 液体疗法，所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法， 我自己对于液体疗法也不精通。 其实教科书中都有许多篇幅来讲液体 疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充 吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一：基础问题：1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。 张力指溶液在体内维持渗透压的能力。 从某种意义上说张 力等同于渗透压。 更明确

16、的说是： 不能自由出入细胞膜的离子在溶液 中维持渗透压的能力。 对于人体而言， 钠离子对维持体液渗透压有举 足轻重的作用， 所以临床所说的张力， 几乎都是指钠离子所维持的渗 透压。因此临床都用 10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同 的需要。 5%糖水是等渗的，但是 0 张力的，生理盐水， 5%糖盐水都是 等渗等张液。 5% S B 是高渗液，所以儿科常配成 1.4%作为等张液使 用。2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科 医生常会配制 2：1 溶液，等张液， 1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张 等含钠量不同的溶液。3. 张力溶液的配制：教科书中都不具

17、体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10凉化钠（10ml/支）， 5%SB（10ml/支）与5%或 10%勺糖水等配比不同张力溶液。10%氯化钠 相当于11倍的等张液5% SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个 倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦， 不说也罢。 2：1 溶液：很简单， 只要记住 100+6+10这个公式就是了。 这个公式代表的是： 5%G S 100ml + 10%氯化钠 6ml +5% SB10ml =2： 1溶液，算起来就是：（6X 11+10X 3.5 ）宁116=1 ,根据这个公式， 你可以灵活运用，想配多少量的 2

18、： 1 溶液都可以。其他类型的配比， 举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液，可以用 500- 20=25ml 10%氯化钠，即 5% G S 500ml +10%氯化钠 25ml=1/2 张。如想配1.4% S B，只要把你想要用的5% SB量稀释三倍即可， 如现在想给一患儿用 5% SB 20ml 配成 1.4%，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解 质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水， 儿科的特点就是小儿易脱水， 所以从某种意义 上说，液体疗法就是针

19、对脱水而言的。 脱水分轻中重， 有等渗，低渗， 高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中 10个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程 度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、 尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估 计过重。4. 低渗脱水，血钠v 120mmol/L,不论原因，均要迅速提高血钠水平， 常用 3%氯化钠， 12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不 能急于求成

20、而直接使用低渗溶液， 这样做反而会使细胞内水肿。 正确 的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其 过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。 2： 1 溶液是经典扩 容液、 10 20ml/kg 是标准量、 20ml/kg.h 是速度、 0.51 小时扩容 成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那 么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、 呼吸平稳、 心率较前下降 或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上 升。这些就是指标。 对于一次扩容不成功的， 不要拘于 20ml/kg 的量， 再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制 定计划的前半部， 就是扩容和补充累