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文档简介
1、.入院记录床号_ 住院号_姓名 出生地性别 入院日期年龄 记录日期民族 家庭住址联系方式 病史陈述者与患儿关系 病史可靠程度主诉:现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科,出生时体重g,羊水清亮,胎盘无异常,脐带绕颈一周,生后Apgar评分:1分钟评10分,5分钟评10分,生后天出现皮肤黄染,给予口服茵栀黄,效差,黄疸渐加重,今晨行经皮测胆仪17/17,给予化验血常规WBC:×109/L ,L:%,N:%,RBC:×1012/L,Hgb:g/L,MCV fL,MCH pg,MCHC g/L,PLT:×10/L,肝功:ALT U/L,AST:U/L,总胆红素um
2、ol/L,间接胆红素umol/L,间接胆红素umol/L。患儿无发热、易激惹、惊厥;无恶心、呕吐;无呼吸暂停、发绀;配方奶与母乳混合喂养,吞咽协调,二便正常,大便黄软。故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。个人史/喂养史及孕母史第胎,第产,胎龄周,出生体重g,胎位loa,出生地:我院妇产科。分娩方式:剖宫产。羊水:量少,性质清亮。 胎盘: 脐带:长度50cm。APgar评分:生后1分钟10分,生后5分钟10分。分娩用药:Vk15mg肌注。早产可能原因:无。 胎粪排出时间:生后24小时内,第一次排尿时间:生后24小时内。开奶时间:生后2小时,量:5ml。 母乳或和人工喂养
3、: 何时发现黄疸: 卡介苗初种:已接种。乙肝疫苗:已接种。母亲有无妊娠合并症:母亲孕期有无疾病及用药史: 母亲既往不良生产史:无。家族史:父亲:侯新卫,年龄35岁,职业:职工,健康状况:健康。母亲:高 霞,年龄31岁;职业:职工;健康状况:健康。父母近亲婚配:否,遗传性疾病史:无。其他成员:否认。体格检查神志清,反应可,哭声洪亮,发育正常,营养良好。足月儿外貌,颜面、躯干皮肤中度黄染,弹性可,无水肿,无出血点,无皮疹,毛细血管充盈时间小于1秒。浅表淋巴结未触及肿大。面色轻度黄染。头颅未见畸形,前囟平软。双侧眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血,巩膜黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在
4、。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物。口唇红润,口腔黏膜完整光滑,咽部无充血。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张。三凹征(-)。 胸廓对称未见畸形。双侧呼吸运动一致,节律齐,双侧呼吸动度一致,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心前区无抬举,心尖搏动位置左第四肋间乳线上,未触及震颤,叩诊心界不大,心率140次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁未见皮疹及静脉曲张,腹平软,肝、脾肋下未触及明显肿大,未触及包块,无压痛及反跳痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,脐部干燥无渗出物,
5、脐带未脱落,肠鸣音存在。脊柱四肢未见畸形,活动自如。手足末梢无发绀,肛门、外生殖器未见畸形。新生儿特殊反射存在,四肢肌张力正常。专科情况:T:36.5,P:140次/分,R:40次/分,W:3200g,神清,哭声洪亮,反应可,营养发育正常,足月儿外貌,颜面、躯干皮肤中度黄染,前囟平软,鼻腔通畅,口唇红润。三凹征(-)。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心音有力,律齐。腹软,脐部干燥,无渗出物,肠鸣音存在。新生儿特殊反射存在,四肢肌张力正常。实验室检查:血常规WBC:5.7×109/L,L:28.9%,N:55%,RBC:5.13×1012/L,Hgb:195.7g/L,PLT:86×10/L,肝功:ALT:71.3U/L,AST:20.3U/L
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