防灾管理者选任届出书

1、防災管理者(4)選任（解任）届出書東京消防庁(1)年月日(2)消防署長殿届出者(3)住所氏名印下記防災管理者(4)選任(解任)届出。防 所在地(5)災名称(6)電話()用途(7)(）項収容人員(8)管 管理権原(9)単一権原 ? 複数権原物区分名称用途収容人員理(10)対消防法施行令第条適用象 届出者管理事(11)業所氏 名 ?生年月日(12)年月日生防 選住所(13)選任年月日(14)年月日災職務 上地位 (15)任資講習講習機関(16)修了年月日(18) 年月日管種別(17) 防災管理（新規講習 ? 再講習）修了証番号(19)格他令第 47 条第項第号( (20) )、規則第 51条第号(

2、)理(21)年月日生解氏 名 ?生年月日者住所(22)任解任年月日(23)年月日解任理由(24)他 必要事項(25) 受付欄経過欄備考用紙大、日本工業規格。法人組織場合、届出者欄、届出事業所管理権原有者事業所所在?地名称及代表者職? 氏名記入。印欄、消防法施行令第条適用同一敷地同令第条防火対象物記入。印欄、複数権原防火対象物場合、届出者管理事業所記入。 消防法施行令第条括弧書適用他必要事項欄管理的又監督的地位者防災管理上必要業務適切遂行理由記入。印欄、記入。【記入例】項目(1) 年月日(2) 宛先(3) 届出者(4) ? 選任 (解任)? (5) 所在地(6) 名称(7) 用途(8) 収容人員

3、(9) 管理権原(10) 消防法施行令第条適用(11) 届出者管理事業所(12) 氏名? 生年月日(13) 住所(14) 選任年月日記入要領届出書提出年月日記入。当該防火対象物所轄消防署長宛。当該事業所管理権原有者住所、氏名記入、押印。（、法人場合法人住所、名称及代表者職 ? 氏名記入。）個人企業場合、住所登録住所。 ? 選任(解任 )? 、不要文字抹消。 同一届出書選任解任行。当該防火対象物所在地記入。株式会社工場 ? ? 銀行支店 ? 、又 ? ? 等当該防火対象物名称及電話番号記入。当該防火対象物用途政令別表第1 掲用途区分及項区分? 工場 ? (12) 項? ? ? ? 事務所 ? (

4、15) 項? ? ? 複合用途 ? (16) 項? ? 要領記入。規則第 1 条算定基準算定防火対象物全体収容人員記入。当該防火対象物管理権原分場合 ? 単一権原 ? 、分場合 ? 複数権原 ? 囲。同一敷地同一管理権原以上建物場合、各棟名称、用途及収容人員記入。棟多欄書適宜用紙添付記入。複数権原防火対象物、届出者管理事業所名称、用途及収容人員記入。事業所複数場合事業所記入、書用紙添付。防災管理者者氏名生年月日記入。防災管理者者住所記入。 （住民登録住所）管理権原者当該防火対象物防災管理者指名選任年月日(又届出年月日 )。(15) 職務上地位防(16)講習機関災選任(17)種別管理(18) 修

5、了年月日者(19) 修了証番号(20) 他解 (2123) 氏名? 生年月日等任 (24) 解任理由(25) 他必要事項防災管理者選任組織上地位記入。例）? 総務部長 ? 、? 店長 ? 、? 支店長 ? 等防災管理講習受機関名記入。例）? 東京消防庁 ? 、? 大阪市消防局 ? 、? 消防本部 ? 等受講防災管理新規講習受講場合新規講習、再講習受講場合再講習囲。講習受修了証記載年月日記入。再講習受講場合、最後受講修了証記載年月日記入。東京消防庁講習修了場合、修了証記載修了証番号記入。講習修了以外資格選任場合根拠法条及資格容記入。例 規則第条第号 (安全管理者 )前記選任例記入。? 転勤? 、? 退職? 具体的記入。新防災管理者必要理由等簡記。? 法令施行、新築、増改築、従業員増加