公共场所卫生许可证申请书_第1页
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文档简介

1、公共场所卫生许可证标准化管理部编码-99968T-6889628-J68568-1689N公共场所卫生许可证申请书申 请 单位:.靓妆旦化.申 请日期:2017年09月25日申请单位靓妆日化联系电话单位地址贵州省赫章县六曲河镇老场村 老街邮政编码553207法人代表陈光彩职丄人数1人单位负责人陈光彩应体检人数1人经济性质国有 集体 个体 民营 机关 事业 股份制 外商独资 中外合资 中外合 作固定资产(万元)6万元竣工验收认可 书使用面积(平方米)144生产经营范圉和种类:(根据实际营业执照上的经营范圉填写) 理发服务申报材料及保密要求编号材料名称页数保密要求H 1、从业人员健康查体合格证明;

2、0 2、从业人员卫生知识培训合格证明:0 3、房屋产权证明或租赁证明;0 4、法人或者法人代表资格证明;0 5、卫生管理组织及制度;0 6、基础卫生设施情况;0 1、经营场所平面图; 8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具);9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建); (1)建设项目设计卫生审查认可书;(2)建设项目竣工卫生验收认可书; 10、其它材料:我(单位)保证遵守各种法律、法规和卫生规范,保证提供的材料准确、真实、 合法、有效。申请单位负责人(签字):年 月日受理日期:年月日卫生监督人员:转交卫生监督股日期:年月日现场审查意见:转交所领导日期:年月日卫生监督机构意见:

3、 转交卫生行政部门日期:年月日卫生行政部门意见:转交审批服务中心窗口日期:年月日证件编号: 赫卫计公证字()第号有效期限:年月日至年月日说明:1、发证;2、不予批准。填 写说 明1、本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、填写要用签字笔或者钢笔,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空各处以“无”字填写。3、“申请许可项訂”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时,必须提交下列材料(材料一式两份,用A4纸打印或复印): 1、从业人员健康查体合格证明(复印件);2、从业人员卫生知识培训合格证明(复印件);3、房屋产权证明或租赁证明(复印件);4、法人或者法人代表资格证明(复印件);5、卫生管理组织及制度;6、基础卫生设施悄况;7、经营场所平面图;8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具);9(1)建设项目设计卫生审查

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