个案追踪法护理查房实用教案

1、 概概 述述1内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)23 实施实施(shsh)步骤步骤 案例案例(n l)介绍介绍第1页/共45页第一页，共46页。 追踪(zhuzng)方法学追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种以患者为中心的评价方法追踪方法学是2004年美国医疗机构(jgu)评审委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一2006年开始应用于国际医疗卫生机构(jgu)认证标准(Joint Commission International,JCI)评价第2页/共45页第二页，共46页。 追踪(zhuzng)方法学追踪方法学是通过跟踪(gnzng)病人就医过程或

2、跟踪(gnzng)医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念第3页/共45页第三页，共46页。追踪追踪(zhuzng)(zhuzng)检查法检查法个案追踪检查法病人入院(r yun)(r yun)后，跟踪一位病人在医院的治疗路径从开始到结束或出院系统追踪检查法追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序第4页/共45页第四页，共46页。个案护理个案护理(hl)(hl)查房查房个案护理查房选择

3、的病例多为危重及疑难患者、科室开展的新业务新技术、往往(wngwng)同时合并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多科协助诊治等治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化专业性护理照护以及护理质量提升计划的实施多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与护理计划的制订及措施落实等第5页/共45页第五页，共46页。追踪方法学在个案护理查房追踪方法学在个案护理查房(ch (ch fn)fn)中的应用中的应用 应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂的个案护理策划追踪与查房科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存在问题，采取的护理措施(cush)，并跟踪护理措施(cush)的落实专业指导小组参与查房讨论并

4、协助安排或协调病人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会诊等通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整体水平提升护理质量第6页/共45页第六页，共46页。步骤一：病例步骤一：病例(bngl)(bngl)选选择择1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等2、实施特殊(tsh)治疗、特殊(tsh)监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊(tsh)导管留置、溶栓、高危药使用等3、以及易跌倒、心理障碍、需特殊(tsh)康复治疗等患者4、科室开展的新业务

5、、新技术5、体现专科护理特色的技术项目6、护士长把关(b gun)第7页/共45页第七页，共46页。符合个案查房符合个案查房(ch (ch fn)fn)要求要求病例选择病例选择(xunz)(xunz)举例举例 秦某、男、脑出血并发脑疝。2015年5月18日入院，立即在全麻下行开颅血肿清除(qngch)术，术后入ICU。既往有高血压、糖尿病史。5月29日在局部麻醉下行气管切开术，现患者昏迷，气管切开导管在位通畅。第8页/共45页第八页，共46页。 步骤步骤(bzhu)(bzhu)二：资料准备二：资料准备 由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施及

6、需要提交讨论和求助解决(jiju)的问题等，以电子版形式上交护士长，同时，积极沟通，征得患者和(或)家属同意，积极配合工作并做好现场查房准备 第9页/共45页第九页，共46页。步骤(bzhu)三：布置、落实追踪法个案查房任务 护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多次追踪直至(zhzh)问题解决）责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录经过57天后全科护士参加个案追踪查房讨论第10页/共45页第十页，共46页。各学组

7、骨干查看病人现场指导各学组骨干查看病人现场指导( (ZHZH D D O O) )及追踪及追踪气道组气道组心理学组心理学组微血栓微血栓(xushun)(xushun)组组按照各类评分表检查评估准确性按照各类评分表检查评估准确性根据护理根据护理(hl)(hl)指南查看措施落实准指南查看措施落实准确性确性第11页/共45页第十一页，共46页。责任制护理(H L)流程标准化（五）各专业学组现场各专业学组现场(xinchng)(xinchng)指导及追踪指导及追踪气道小组追踪气道小组追踪(zhuzng)指导指导护士长、组长指导责任护士护士长、组长指导责任护士第12页/共45页第十二页，共46页。护士长

8、追踪指导护士长追踪指导护理文件组追踪指导护理文件组追踪指导各专业各专业(zhuny)(zhuny)学组现场指导学组现场指导第13页/共45页第十三页，共46页。 棕色，枕骨(zhng)突隆上二指，左右间隔二指接地电极(dinj)(黑线）眉心定位定位(dngwi)准确准确N2波判断正确波判断正确 脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监测脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成护士长第一次追踪：5月20日第14页/共45页第十四页，共46页。护士长第二次追踪(zhuzng)5月23日 脑出血病人除了

9、神志、瞳孔脑出血病人除了神志、瞳孔(tngkng)(tngkng)、血压的监测很重要外，、血压的监测很重要外，呼吸功能监测也很重要，若呼吸过快呼吸功能监测也很重要，若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于过慢少于1010次次分，常提示脑疝。分，常提示脑疝。不能依赖监护仪，必不能依赖监护仪，必须每小时数呼吸次数，须每小时数呼吸次数，观察观察(gunch)呼吸形态呼吸形态强调病情变化的预见性第15页/共45页第十五页，共46页。步骤四：多学科专科(zhun k)护理小组参与联合查房时间：上午8:008:30或下午，提前通知并安排好工作参加人员：所有在班护士

10、集中，由护士长组织进行个案追踪查房汇报查房流程：责任护士汇报，集体床边查看(chkn)病人，讨论点评 第16页/共45页第十六页，共46页。责任制护理(H L)流程标准化（五）责任责任(zrn)护士护士病区其他病区其他(qt)护士护士护理组长护理组长 专业学组成员专业学组成员护士长护士长步骤五：汇报与点评步骤五：汇报与点评第17页/共45页第十七页，共46页。责任护士病情责任护士病情( (B NGQ NGB NGQ NG) )汇报汇报汇报(hubo)要求：1、条理清晰2、声音洪亮3、不超过5min开场介绍开场介绍病人一般资料病人一般资料主诉及既往史、过敏主诉及既往史、过敏史史入科护理查体、各项

11、入科护理查体、各项评分评分日常生活能力及状况日常生活能力及状况评估评估现主要病情现主要病情主要阳性体征及异常主要阳性体征及异常检查化验检查化验(huyn)(huyn)指指标标治疗及用药治疗及用药主要护理问题及措施主要护理问题及措施结束语结束语第18页/共45页第十八页，共46页。13分？9分压疮高危人群，应上报伤口护理组，请学组会诊给予皮肤(p f)护理方面的指导第19页/共45页第十九页，共46页。现场现场( (XI NCHXI NCH NGNG) )检查：实地查看检查：实地查看 翻雾吸咳拍多学科多学科(xuk)(xuk)协作协作护理(hl)服务护理措施落实护理安护理安全管理全管理感控感控管

12、理管理现场现场查看查看第20页/共45页第二十页，共46页。各学组点评(din pn)专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛(tngtng)学组、心理护理学组专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外学组第21页/共45页第二十一页，共46页。 护士长点评护士长点评( (DIDI N N P NP N) )（举例）（举例）本次本次(bn c)(bn c)个案追踪存在问题个案追踪存在问题1 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高2 2、

13、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大3 3、责任制整体护理水平有待提高、责任制整体护理水平有待提高4 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩第22页/共45页第二十二页，共46页。 责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问题分析原因，找出环节流程的不足(bz)(bz)，提出整改措施，实施整改意见，形成文字及PPTPPT资料汇报资料资料(zlio)(zlio)整整理汇总理汇总第23页/共45页第二十三页，共46页。急性心肌梗塞合并心力衰竭急性心肌梗塞合并心力衰竭(XN L SHUI JI )的护理的护理 个案追踪个案追踪(zhuzn

14、g)查房汇报查房汇报资料资料第24页/共45页第二十四页，共46页。查房查房( (CH CH F NF N) )背景背景 患者急性心肌梗塞，多支重度病变(bngbin)伴心力衰竭，痉挛性瘫痪，卧床7年，双下肢强直僵硬，膀胱造瘘7年，骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期第25页/共45页第二十五页，共46页。查房查房( (CH CH F NF N) )目的目的 评价急性心梗合并心衰、压疮患者的整体(zhngt)护理效果，强调护士在病情观察及护理干预时的预见性、判断性至关重要。第26页/共45页第二十六页，共46页。责任责任( (Z R NZ R N) )护士病情汇报护士病情汇报 患者李某某

15、,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断“冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕(chnro) 患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、2*2cm2压疮3期 入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能力评分15分。第27页/共45页第二十七页，共46页。 护理(hl)措施病情观察、监护、抢救、记录皮肤护理膀胱造瘘护理基础(jch)护理健康教育第28页/共45页第二十八页，共46页。护理护理( (H LH L) )各专业指导小组各专业指导

16、小组 静脉治疗专业小组 伤口造口专业小组 重症护理专业小组 导管(dogun)(dogun)专业小组 营养专业小组第29页/共45页第二十九页，共46页。伤口造口、导管伤口造口、导管( (D D OGUOGU N N) )组联络员组联络员王丽追踪结果王丽追踪结果 2015-07-18责任护士：苗珊珊(N1)1、骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期，局部渗出较多，压 疮创面处理不到位，敷料更换不及时2、患者痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，拒绝翻身，局部减压措施不到位3、膀胱造瘘处血性(xuxng)渗出，造瘘口暴露在外，无覆盖4、患者膀胱造瘘管无标识，无二次固定第30页/共45页第三十页，共46

17、页。伤口伤口( (SHSH NGKNGK U U) )造口组护理会诊造口组护理会诊第31页/共45页第三十一页，共46页。导管组追踪导管组追踪( (ZHUZHU Z Z NGNG) )结果结果2015-07-212015-07-21第三次追踪(zhuzng)-(zhuzng)-三腔膀胱造瘘管冲洗管接口直接裸露在外2015-07-222015-07-22第四次追踪(zhuzng)-(zhuzng)-三腔膀胱造瘘管冲洗管接口连接螺旋帽第32页/共45页第三十二页，共46页。伤口伤口( (SHSH NGKNGK U U) )造口组追踪结果造口组追踪结果2015-07-202015-07-20第三次追

18、踪(zhuzng)-(zhuzng)-局部减压措施不到位2015-07-212015-07-21第四次追踪-局部(jb)(jb)减压措施到位。第33页/共45页第三十三页，共46页。护理难点(ndin)：伤口造口组循证护理 骶尾部压疮持久(chji)不愈合？护理会诊、循证结果、措施落实(lush)汇报第34页/共45页第三十四页，共46页。伤口伤口( (SHSH NGKNGK U U) )造口组追踪结果造口组追踪结果2015-07-262015-07-26第三次追踪(zhuzng)(zhuzng)2015-08-12015-08-1第三次追踪(zhuzng)(zhuzng)第35页/共45页第

19、三十五页，共46页。重症组联络员重症组联络员张丽丽张丽丽( (L L L L ) )追踪结果追踪结果2015-07-202015-07-20责任护士马芳芳（N2N2）优点：病人(bngrn)(bngrn)床单位干净整洁，按要求做好三短六洁 责任护士对于病人(bngrn)(bngrn)九知道熟练掌握，应每天对患者进行动态评估 第36页/共45页第三十六页，共46页。重症组联络员重症组联络员-马芳芳追踪马芳芳追踪( (ZHUZHU Z Z NGNG) )结果结果缺点(qudin)(qudin)：患者双下肢强直僵硬，肢体放置未处于功能位。 重症病人高危警示栏无交接。 第37页/共45页第三十七页，共

20、46页。重症组追踪重症组追踪( (ZHUZHU Z Z NGNG) )结果结果2015-07-202015-07-20第一次追踪-肢体放置(fngzh)(fngzh)未处于功能位。 2015-07-212015-07-21第二次追踪-肢体(zht)(zht)放置处于功能位。 第38页/共45页第三十八页，共46页。重症组追踪重症组追踪( (ZHUZHU Z Z NGNG) )结果结果第一次追踪(zhuzng)-(zhuzng)-高危警示栏无交接第二次追踪-高危警示(jn sh)(jn sh)栏有交接第39页/共45页第三十九页，共46页。感控组联络员感控组联络员-朱宁追踪朱宁追踪( (ZHUZHU Z Z NGNG) )结结果果2015-07-212015-07-21责任护士苗珊珊（N1N1）: :更换完膀胱(png gung)(png gung)造瘘管敷料，直接为患者进行压疮处理未进行手卫生消毒第40页/共45页第四十页，共46页。感控组追踪感控组追踪(zhuzng)(zhuzng)结果结果 2015-07-212015-07-21追踪(zhuzng)(zhuzng)问题: :手卫生不规范2015-07-222015-07-22追踪