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文档简介

1、院内患者发生1例跌倒的根因分析一、事件发生经过、处理措施及原因分析：患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于 7月29日13时28分左右，未经医 务人员允许且无陪护的情况下， 私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒， 当班护士 杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属 24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报 告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下：患者患者脾气执 拗，过于自信患者对安全知识 宣教依从性差患者自

2、我自理能力评估不足患者长时间卧床， 肢体乏力或患肢 疼痛患者改变体位起 床 知识缺乏患者家属思想上认识不知，患者未 参与医疗安全对患者的基本需 求、安全未重视未及时协 助患者排 便安全知识宣教不到位或 沟通无效对非高危人群的防跌倒意识不强2住院 患者 发生 跌倒 的根 因分 析风险管理意不强重点环节监控不 到位病房环境设施 欠缺，无扶手特殊时段护士人 力资源缺乏/未发现患者排便需求对患者、家属的依从性差未引起重视护士管理护士方面：1、安全知识宣教不到位或沟通无效2、对非高危人群的防跌倒意识不强。3、特殊时段护士人力资源缺乏。4、未发现患者排便需求。5、对患者、家属的依从性差未引起重视。管理方面

3、：1、对重点环节监控不到位。2、病房环境设施欠缺，无扶手。3、对患者安全管理风险意识不强。患者家属方面：1、对患者的基本需求、安全未重视。2、未及时协助患者排便。患者方面：1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。2、患者自我自理能力评估不足。3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。4、患者对安全知识宣教依从性差。5、患者脾气执拗，过于自信。6、患者改变体位起床知识缺乏。二、整改措施：1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复 沟通，让其引起重视，主动参与医疗安全。3、各班落实分级护理制度，及时了解、满足患者的需求。4、对长时间卧床休息的患者应讲解卧床及起床的注意事项。5、科内制定了入院须知的相关内容，并上墙，以提高患者及家属的安全意识

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