昏迷的急诊诊断和处理

1、会计学1昏迷的急诊诊断和处理昏迷的急诊诊断和处理第1页/共52页昏迷的概述1昏迷的病因2昏迷的识别和处理3第2页/共52页第3页/共52页 意识障碍意识障碍是指高级神经功能受损，导致是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失丧失 包括：包括：觉醒状态、意识内容（即机体的注意、觉醒状态、意识内容（即机体的注意、感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和精神功能）精神功能） 昏迷：昏迷： 是意识障碍的最严重表现形式，此时脑是意识障碍的最严重表现形式，此时脑功能处于衰竭状态，病情危重。功能处于衰

2、竭状态，病情危重。 第4页/共52页意意识识障障碍碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷轻度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷第5页/共52页第6页/共52页第7页/共52页 昏迷程度昏迷程度格拉斯哥格拉斯哥( (Glasgow)Glasgow)昏迷量表昏迷量表反应功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应 有目的、自发性地4 4口头命令3 3疼痛刺激2 2无反应1 1语言反应语言反应 定向正确、可对答 5 5定向不佳4 4不恰当的词汇3 3含混的发音2 2无反应1 1运动反应运动反应 服从医嘱 6 6对疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激

3、4 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2 2无反应 1 1第8页/共52页 四川医学院（1980）在中山医学院（1975）提出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类方法。（相对于国外的Plum、Adams）颅内病变颅内病变颅外病变颅外病变第9页/共52页第10页/共52页昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄

4、物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）第11页/共52页心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，哮喘 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷第12页/共52页三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低血压，甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易

5、感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。第13页/共52页第14页/共52页第15页/共52页血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压脑病或休克。第16页/共52页是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗第17页/共52页第18页/共52页

6、第19页/共52页第20页/共52页第21页/共52页第22页/共52页第23页/共52页 第24页/共52页第25页/共52页第26页/共52页第27页/共52页第28页/共52页第29页/共52页第30页/共52页第31页/共52页病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查 体检：体检：1 1、体温：、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。 高温 可能中暑。 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤2 2、脉搏：脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。 脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒3 3、血压：、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。 低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等第32页/共52

7、页4 4、呼吸呼吸：呼吸深大考虑代谢性酸中毒 呼吸浅慢提示呼吸抑制， 呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。 尿毒症呼气中带氨臭。 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。 肝脑出现肝臭味。 有机磷中毒有大蒜味第33页/共52页病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查 体检：体检：5 5、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病等；皮肤粘膜黄染 见于重症肝病口唇粘膜樱桃口唇粘膜樱桃 见于见于COCO中毒中毒6 6、脑膜刺激征：、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现第34页/共52页7 7、瞳孔瞳孔：针尖样瞳孔提示镇静药

8、、有机磷中毒可针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能；能；瞳孔小而且不规则提示脑桥病变瞳孔小而且不规则提示脑桥病变瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，后，双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，散大的一侧发生沟回疝，第35页/共52页重度贫血无氧脑症（贫血所致）出血性休克白细胞增多急性感染脑出血白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒第36页/共52页尿常规：尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血尿蛋白（+）高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱

9、损害尿胆素强阳性肝性昏迷急性感染合并肝损害尿胆红素阳性肝性昏迷第37页/共52页BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷第38页/共52页血 糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmol/L16.7mmol/L酮体不上升，血浆高渗透压酮症酸中毒性糖尿病昏迷合并糖尿病脑出血肝功能障碍注射胰岛素、服用糖尿病药物过量注射胰岛素、服用糖尿病药物过量第39页/共52页血电解质低钠血症高钠血症阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失（呕吐、腹泻）脑肿瘤（视丘下部）脑

10、血管疾病脑炎脱水第40页/共52页代谢性酸中毒PH7.30PCO2 7.45PCO235呼吸性酸中毒PH45代谢性碱中毒PH7.4545 PCO2 60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G败血症1.肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)1.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病PCO2PCO2第41页/共52页化脓 性改变化脓性脑膜炎大叶性肺炎，化脓无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎有继发性CSF涂片培养脑膜炎双球菌，肺

11、炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认浆液性改变浆液性脑膜炎CSF糖、氯化物明显下降 结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎病毒性脑膜（脑炎） 反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎大致正常疫菌接种后病毒感染后CSF发现结核杆菌化脑病史黑汁染色（+）性中耳炎第42页/共52页血性浆液性改变出血性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑基本正常或轻度急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。第43页/共52页第44页/共52页第45页/共52页昏迷的概述1昏迷的病因2昏迷的识别和处理3第46页/共52页 四川医学院（1980）在中山医学院（1975）提出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类方法。（相对于国外的Plum、Adams）颅内病变颅内病变颅外病变颅外病变第47页/共52页是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗第48页/共52页第49页/共52页第50页/共52页尿常规：尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中