蛛网膜下腔出血病例汇报

1、蛛网膜下腔出血病例汇报一、概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是出血性脑血管病的一个 类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6% 10蛤患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。1、含义：蛛网膜下腔出血(SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破 裂大量血液宜接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。2、SAH分类：(1)原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。(2)继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组 织流入蛛网膜下腔者。(3)外伤性SAH二、临床表现1

2、、先兆症状：约30虹60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛一预 警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。脑膜刺激症(征)和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。2、典型临床表现：(1)诱因各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈 活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安 青争状态下发病(12%34%)o（2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征, Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值； 多数患者无意识障碍

3、，但可有烦躁不安；危重者可有澹妄，不同程度的意识不清及昏 迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。三、并发症1、再出血：发病率为11%15. 3%,再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生 在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏 迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血， 脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多 或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显， 或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再 出血；卧床休息，

4、肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血； 亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。2、脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局 灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。3、脑积水：根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间，可分为急性和慢性。急性脑积水是指 在蛛网膜下腔出血的2周内发生，较常见；慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以 后形成。有时甚至在半年后出现正常颅压脑积水是其中的一种类型。按脑积水的类型 可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，两者均可见于急性脑积水，而慢性脑积水则多 为交通性脑积水。轻者仅

5、有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等， 重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。四、治疗1、内科治疗（1） 一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息46周，床头抬高 15°20° ,病房保持安静、舒适和暗光避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排 便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。由于高血压患者死亡风险增 加，需审慎降压至160/100mmHg,通常卧床休息和轻度镇静即可，头痛时可用止痛药, 保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水，保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症 常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。心电监护防止

6、心律失常, 注意营养支持防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。（2）SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、吠塞米（速尿）和人血白蛋白（白蛋 白）等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝，形成趋势者可行颍下减压术和脑室 引流，挽救病人生命。（3）预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血常 用氨基己酸（6-氨基己酸）46g加于0. 9%生理盐水100ml静脉滴注，15-30min内滴 完再以lg/h剂量静滴1224h；之后24g/d,持续37天，逐渐减量至8g/d,维持2 3周；肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。氨甲苯酸（止血芳酸）0.4g缓慢 静注，2

7、次/d,或促凝血药（立止血）、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。高血压 伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英（苯妥英 钠）300mg/d。（4）预防性应用钙通道拮抗药（calcium channel antagonist）：尼莫地平 （nimodipine）40mg 口服,46次/d,连用21天；尼莫地平（硝苯毗酯）10mg/d, 6h 内缓慢静脉滴注，714天为一疗程，可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛，导致缺 血合并症用去氧肾上腺素（苯肾上腺素）或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动 脉瘤手术治疗后用此方法较安全。（5）放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液每

8、次1020ml,每周2次，可 减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压应注意诱发脑疝颅内感染 和再出血的风险，严格掌握适应证并密切观察。2、手术治疗是根除病因防止复发的有效方法。（1）动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患 者意识状态及预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判定 预后有益。完全清醒（Hunt分数I、II级）或轻度意识模糊（HI级）患者，手术能改善临 床转归昏睡（IV级）或昏迷（V级）患者，似乎不能获益手术最适时机选择仍有争议，目 前证据支持早期（出血后2天）手术可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗 血管

9、痉挛。未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患 者适宜手术，无症状性动脉瘤患者适合保守治疗，血管内介入治疗采用超选择导管技 术、可脱性球囊或祐金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤（2）动静脉畸形：力争全切除是最合理的也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓 塞或Y刀治疗等。由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。 五、病例汇报：今天我汇报的这位患者就是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。1、患者病情：28床，张桂荣，性别女，60岁，患者因突发头痛，呕吐并意识障碍6小时以蛛网 膜下腔出血急症于2013年11月26日收入我科。2、床边查体：T： 35. 5 P： 82 次/

10、分 R： 24 次/分 BP： 188/91mmHg昏睡，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2. 5mm,直接对光反射及间接对光反射迟钝, 双侧眼球向左凝视。被动体位,检查不合作，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿性啰音，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双侧腱反射 减弱。3、辅助检查：外院颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血复查CT示：右侧撅顶叶内血肿CTA示：右侧后交通大动脉瘤4、既往史：高血压病史10余年，最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、尼福达、阿司匹 林等治疗，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出现脑梗塞。5、入院治疗：入院后给予止血、控制

11、血压，严密病情观察及完善有关检查处理。入院时血压高 达188/91mmHg,经降压后控制在140T50mmHg水平。患者意识障碍呈加深趋势，因患 者有多年口服阿司匹林史，为开颅手术禁忌症，故行介入栓塞术，术毕急复查颅脑CT 示右侧颍顶叶内血肿较前增大，并中线向左偏，遂行脑内血肿钻孔引流术，尿激酶多 次冲洗引流管、通畅，复查颅脑CT示脑内血肿较前明显减少，脑室系统无扩张，于 2013. 12. 07拔出血肿腔引流管。术后继续补液、脱水（甘露醇）、止血（氨甲苯酸）、 解痉（尼莫同）、促醒（纳洛酮）等治疗，密切观察病情。术后第三天，血氧饱和度下 降（84%）,给以气管切开术，效果好。因病情危重，需肠

12、外营养，行股静脉穿刺置管 术，穿刺成功。治疗期间，出现低钠低钾血症，给予对症治疗。6、患者现况：现病人昏迷，可自行睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反应存在，四肢 间断不自主活动，气管切开处通畅、胃管通畅、尿管通常，左侧股静脉穿刺处通畅， 给抗生素、营养神经、护胃、保肝及维生素类药物治疗。六、护理问题：颅内再出血；颅内压增高；脑血管痉挛；教育需求；血肿腔引流管；感染；DSA七、护理措施：1、一般护理：（1）严密观察:意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化，发现异常，及 时汇报。（2）保持患者绝对卧床，抬高床头15-30度，避免一切外来的刺激，防止因躁动 不安而使血压升高，增加再出血的

13、可能。（3）给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适 宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压 而引起颅内动脉瘤破裂。2、引流管护理：（1）做好气切护理:及时翻身、叩背、吸痰，注意无菌操作，口腔护理，吸氧，保持气道通畅。（2）胃管护理:1）判定胃管位置：放置胃管常见胃管盘曲在咽部或误入气管，引起呛咳，严峻者 致呼吸难题甚至死亡，因此正确无误地判定胃管是否在胃内至关重要。2）胃管的固定：常规固定法是用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部， 胃管开端反折，用纱布包好，以T形夹夹紧，用别针固定于床单上。3）留置胃管的长度：常规置入胃管长度为

14、4555cm。根据循证护理研究步骤, 完善了成人胃肠减压胃管置入的长度，即一般长度在5568cm,但这个长度也并不是 绝对的，置管时要结合患者实际情况，不能呆板执行教科书尺度。4）胃管留置时间：长期鼻饲患者7天更换1次胃管，改插另一侧鼻孔，以预 防鼻咽黏膜刺激性损伤；若为硅胶胃管则每月更换1次。5）保持胃管通畅：逐日用20nli生理盐水冲刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏 稠而引流不畅。6） 口腔护理：住院患者在留置胃管期间机体抵挡力降低，导致口腔的自洁作 用减弱。因此，留置胃管期间，对意识障碍患者进行口腔护理，对清醒患者嘱定时刷 牙。7）心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多及其沟通，加强胃管护理

15、知识的 宣教，定时匡助患者翻身，推拿背部、肩颈部，以减轻因头颈部制动及被动体位带来 的不适。（3）尿管护理：1）保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2）防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.居新洁尔灭溶液清洁尿道口 2 次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集 尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3）鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及 时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。4）训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀 胱功能的恢复。5）病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下 腹

16、部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管及集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿 管末端反折后以胶布孔紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌 试管内，固定于床单上医学教'育网搜集整理。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接 上3、股静脉穿刺置管术后护理：（1）严格无菌操作，每日更换输液装置，穿刺伤口隔日更换敷料贴一次。（2）注意观察穿刺局部有无渗血、渗液、导管是否通畅。（3）注意加强肢体的活动，定期观察有无下肢疼痛、肿胀等静脉血栓的表现。（4）每日输液结束后，用现肝素盐水35ml经肝素帽注入导管并用无菌纱布 包裹，以防止导管内凝血，避免导管污染。（5）置管超过12周需更换穿刺部位，拔管时常规做导管管尖细菌培养。4、造影术护理：（1）备皮准备影像学资料。（2）术后对卧床24 h,股动脉穿刺处加压包扎8 h以上，对于使用活血药物、 动脉硬化者适当延长时间。（3）术后鼓励患者多饮水或者增加补液，以促进造影剂排出。（4）观察患者排尿情况、意识、瞳孔、肢体活动、语言及生命体征、穿刺点有无 渗血、渗液以及肢端血运情况，做好大小便护理，保持穿刺点敷料干燥、清洁。5、血肿钻孔引流术后护理：（1）密切观察引流液颜