加味五虎汤对小儿支原体肺炎临床疗效及T细胞亚群的影响

1、    加味五虎汤对小儿支原体肺炎临床疗效及t细胞亚群的影响    董秀兰 许华 张雪丽 刘华 叶竟妍 陈亚宾摘要 目的：研究加味五虎湯对痰热闭肺型小儿支原体肺炎（mycoplasma pneumonia，mp）的临床疗效及t细胞亚群（cd3+、cd4+、cd8+、cd4+/cd8+）的变化。方法：选取2014年5月至2015年9月在广州中医药大学第一附属医院收治的支原体肺炎患儿60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组与对照组，对照组给予阿奇霉素（希舒美）治疗;观察组给予阿奇霉素联合加味五虎汤治疗。比较2组患儿治疗前、后症候积分、t细胞亚群（c

2、d3+、cd4+、cd8+、cd4+/cd8+）水平差异。结果：2组患儿临控率、控显率、总有效率差异无统计学意义（p>0.05）;2组患儿治疗后积分、症候积分、发热时间、咳嗽时间、肺部啰音持续时间均较治疗前改善，差异有统计学意义（p<0.01）。结论：阿奇霉素联合加味五虎汤治疗mmp患儿疗效确切，尤其在改善临床症状及体征方面优于单纯使用阿奇霉素组，可能与调节t淋巴细胞亚群因子水平，减轻肺部免疫炎性反应有关。关键词 小儿;支原体肺炎;痰热闭肺型;加味五虎汤;阿奇霉素;中西医结合;临床疗效;t淋巴细胞亚群effect of modified jiawei wuhu decoction

3、on clinical curative effect and t cell subsets in children with mycoplasma pneumoniadong xiulan，xu hua，zhang xueli，liu hua，ye jingyan，chen yabin（the first affiliated hospital to guangzhou university of chinese medicine，guangzhou 510405，china）abstract objective：to study the effect of modified wuhu de

4、coction on children with mycoplasma pneumonia of phlegm-heat obstructing lungs and the changes of t-lymphocyte subsets （cd3+、cd4+、cd8+、cd4+/cd8+）.methods：a total of 60 cases of children with mycoplasma pneumonia of phlegm-heat obstructing lungs admitted to the first affiliated hospital to guangzhou

5、university of chinese medicine were randomly divided into an observation group and a control group.the control group were treated with azithromycin （zithromax）and the observation group were treated with modified wuhu decoction and azithromycin.symptom integral score，the level of t-lymphocyte subsets

6、 （cd3+、cd4+、cd8+、cd4+/cd8+）before and after treatment were compared.results：there was no significant difference in the clinical control rate，control display rate，and total effective rate between the 2 groups （p>0.05）.the scores，symptom scores，fever time，cough time，and lung rales duration after tr

7、eatment in the 2 groups were improved compared with those before treatment，and the difference was statistically significant （pkeywords children; mycoplasma pneumonia; phlegm-heat obstructing lungs; modified wuhu decoction;azithromycin; integrated traditional chinese and western medicine; clinical ef

8、fect; t-lymphocyte subsets：r289.5;r259;r2-031;r272;r375+2：adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.017肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，mpp），是儿童肺系疾病常见的重要病种之一，占儿童社区获得性肺炎的40%以上1-2。mpp往往合并其他的肺外病变，造成患儿病情加重，缠绵难愈，引起家庭及社会经济损失和社会后果3。成为导致发展中国家儿童死亡的主要病种4。国内外诸多学者认为免疫素是导致mpp发生与发展的关键因素，t细胞有免疫致病及免疫保护的双重作用，因此其动

9、态平衡对维持机体正常免疫应答至关重要5。临床实践证明中西医结合治疗mpp比较单纯西药治疗优势显著6-7。本研究通过观察加味五虎汤的临床疗效及治疗前后t淋巴细胞亚群水平的变化，旨在为加味五虎汤治疗mpp（痰热闭肺证）提供相关细胞免疫水平的依据。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年9月在广州中医药大学第一附属医院儿科就诊的支原体肺炎患儿60例作为研究对象，采用sas 9.1统计软件进行随机化方案设计的操作规程，按照随机数字表法随机分为观察组、对照组各30例。观察组中男20例，女10例，平均年龄（4.14±1.51）岁;对照组中男21例，女9例，平均年龄（4.31

10、±1.56）岁。另外选择30例同期来我院儿保门诊体检的健康儿童作为外周血t细胞亚群比较的健康对照组，其中男16例，女14例;平均年龄（4.46±1.61）岁。3组间年龄差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理会审批（伦理审批号：2013lcsy010）。1.2 诊断标准 疾病诊断符合第7版诸福棠实用儿科学mpp诊断标准8，及2007中华儿科杂志编辑委员会制定的儿童cap管理指南（试行），支原体肺炎。参照2008年中华中医药学会儿科分会制定的小儿肺炎喘嗽中医证候诊断标准9实施。1.3 纳入标准 年龄为27岁（含2岁及7岁）

11、;符合中医诊断及痰热闭肺中医辨证标准;符合支原体肺炎的西医诊断标准;近2个月未有任何其他感染症状;近2个月内未使用丙种球蛋白等免疫增强剂;既往未诊断出患有风湿热、系统性红斑狼疮等免疫性疾病;患儿监护人（家长）对治疗方案知情同意，自愿参与本研究者。1.4 排除标准 重症支原体肺炎;合并有心、肝、肾及造血系统等严重疾患;对本研究药物过敏者。1.5 脱落与剔除标准 已签署知情同意，符合筛选标准，纳入试验的受试者，因故未完成或无法完成本试验所规定的治疗，作为脱落病例。1.6 治疗方法 观察组：希舒美+基础治疗+加味五虎汤。对照组：希舒美+基础治疗。加味五虎汤组成：生石膏25 g，毛冬青15 g，杏仁、

12、枳壳、桑白皮、重楼各10 g，甘草6 g，炙麻黄5 g，细辛2 g。以上为45岁患儿每剂药的用量，方药煎煮至150 ml，每日将汤药取出，复温后分2次服下。34岁患儿每次50 ml;45岁以上患儿每次60 ml;5岁以上每次75 ml。抗生素治疗：希舒美10 mg/kg，（辉瑞制药有限公司生产，阿奇霉素干混悬剂，国药准字h10960112），共3个疗程。第1个疗程希舒美口服35 d，停4 d;第2个疗程希舒美口服3 d，停4 d;第3个疗程希舒美口服3 d。1.7 观察指标 主要症状：患儿治疗前后发热、咳嗽、喘息程度、肺部啰音、咳痰;次要症状：鼻塞流涕、饮食睡眠;证候积分;治疗前后cd3+、c

13、d3+cd4+、cd3+cd8+细胞的百分数及cd4+t/cd8+t比值等。1.8 疗效判定标准 参照中华中医药学会儿科分会制定的小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南9及中药新药临床研究指导原则10对2组患儿治疗后的疗效进行判定。以治疗前后的积分差值与治疗前的积分比较所得的比值来评定疗效（计算公式以尼莫地平法计算）。1.9 统计学方法 采用spss 23.00统计软件进行数据分析，分类资料采用2检验，计量资料采用（±s）表示，2组以上样本均数比较使用方差分析，组间采用lsd分析;两独立样本均数比较采用配对t检验;方差不齐则采用秩和检验。以p<0.05为差异表示有统计学意义。2 结果2.1

14、2组患儿治疗前的基线比较 2组患儿治疗前发热时间、咳嗽时间、治疗前总积分、发热、咳嗽、咳痰、气促、肺部干啰音等主要症状和次要症状指标积分差异均无统计学意義（p>0.05）而肺部湿啰音指标积分差异有统计学意义（p<0.05）。具体结果见表1、图1。2.2 2组患儿的临床疗效的比较 具体结果见表2、图2、图3。2.3 mpp组治疗前健康组、观察组与对照组外周血t细胞亚群比较（±s） 具体见图4。2.4 治疗后的2组患儿与健康组t淋巴细胞亚群比较 具体见图5。2.5 观察组、对照组治疗后t淋巴细胞亚群与治疗前差值比较 具体见图6。3 讨论肺炎支原体肺炎的基本病理呈间质性肺炎或毛

15、细支气管炎样改变，临床表现以刺激性干咳，伴持续性发热，肺部体征不明显，部分患儿出现喘息、气促、咯痰为特征。目前，mpp的发病机制尚不明确，随着临床及实验研究的不断深入，较多学者认为肺炎支原体感染是一种免疫反应性疾病，细胞免疫紊乱在mpp的发生发展中起着关键作用11-12。肺炎支原体侵入患儿后吸附于呼吸道黏膜，可引起呼吸道黏膜的直接损伤，促进全身及局部免疫炎性反应，还可引起宿主细胞抗原结构改变，引起病理性免疫反应13，导致热、咳、痰、喘、憋等临床表现。2组患儿都使用了阿奇霉素及基础治疗。观察组和对照组的临床总有效率、控显率、临控率差异无统计学意义。但观察组在治疗后积分、前后症候积分减少、咳嗽持续

16、、发热持续、肺部啰音持续、住院天数等方面的改善情况明显优于对照组。mmp可归属中医“肺炎喘嗽”范畴。“热”“毒”“痰”“瘀”“闭”是痰热闭肺型咳嗽的主要病机变化。热毒之邪由口鼻、肌腠侵袭娇肺，引起肺宣发肃降及通调水道功能失调，导致炼液成痰，热、毒、痰蕴于肺络，肺朝百脉功能受损，导致血运受阻，血不行则成瘀，热、毒、痰、瘀阻于肺络，导致肺气闭郁，甚至影响其他脏腑功能。加味五虎汤主要由麻黄、生石膏、杏仁、桑白皮、细辛、重楼、枳壳、毛冬青、甘草等药物组成。本方中麻黄性辛，温，苦，具有宣肺平喘、散邪开闭、利肺通脉之功;细辛善开肺气，行孔窍而直透肌肤。两药共为君药，具有开闭通络散瘀平喘之功。石膏具有清热解

17、肌之功，与麻黄细辛相配，又佐治其辛温太过;杏仁，降肺气而止咳;桑白皮能清泻肺热，散肺中水气;石膏、杏仁、桑白皮共为臣药。枳壳降气下痰，宣降气机;毛冬青具有清热解毒活血之功;重楼具有活血，解毒之功，法半夏、枳壳、毛冬青、重楼为佐药。甘草，性味平甘，为使药。全方共奏开肺平喘、清热解毒、化痰通络之功14。加味五虎汤在治疗小儿痰热闭肺型支原体肺炎的临床疗效，近年得到同行学者的广泛关注。临床研究提示加味五虎汤联合阿奇霉素的临床疗效及炎性反应因子改善方面明显优于单纯的阿奇霉素组15-20。但未与健康儿童的炎性反应因子进行比较。本研究结果显示mpp患儿治疗前与健康儿童比较cd3+、cd4+、cd8+百分比、

18、cd4+/cd8+比值，差异无统计学意义。有学者研究发现mpp患儿的t细胞亚群与健康儿童比较，差异无统计学意义13，与本研究结果一致。但有些研究结果提示，mpp患儿的t细胞亚群出现，cd3+、cd4+、cd8+百分比升高或降低，与健康儿童比较，差异显著21-22。还有学者报道，在mpp急性期，患儿cd8+细胞比例明显升高，cd3+、cd4+百分比明显降低，导致cd4+/cd8+明显下降，且随着病情的加重改变越明显23。以上各种结果的不同，可能受年龄、疾情、地理位置等影响。治疗后，加味五虎汤组组和单纯阿奇霉素组患儿的t淋巴细胞亚群：cd3+、cd4+、cd8+的百分比，cd4+/cd8+的比值都

19、达到正常儿童水平，但2组在cd8+的百分比，cd4+/cd8+的比值治疗前后差值比较差异显著。在调节t淋巴细胞亚群方面，加味五虎汤组在调节t淋巴细胞亚群方面可能优于单纯阿奇霉素组。加味五虎汤可能具有调节mpp患儿的t淋巴细胞亚群，减轻机体局部及全身炎性反应的作用，进而减轻机体免疫损伤，改善患儿的临床症状及体征。研究过程中，我们尽可能做好质量控制，但从顶层设计上看，本研究仍存在以下不足之处。考虑伦理学问题，未设置单纯中药组，并且未在治疗中使用盲法;由于mpp的特殊性，病例观察评分表可能还有改进空间;样本量偏少。未来我们将进一步优化病例观察评分表;加大样本量或进行多中心研究。同时在以后的动物实验中

20、，从免疫细胞因子水平、机体黏膜微生态以及基因等多角度更加全面评价五虎加味汤治疗支原体肺炎的作用机制。参考文献1spuesens eb，meyer sauteur pm，vink cet al.mycoplasma pneumoniae infectionsdoes treatment helpj.infect，2014，69（suppl1）：s42-46.2giavina-bianchi p，kalil j.mycoplasma pneumoniae infection induces asthma onsetj.j allergy clin immunol，2016，137（4）：1024-

21、1025.3jie zhao，wen zhang，li shen，et al.association of the ace，gstm1，il-6，nos3，and cyp1a1 polymorphisms with susceptibilityof mycoplasma pneumoniae pneumoniain chinese childrenj.medicine，2017，96（15）：e6642.4金燕.阿奇霉素与红霉素治疗小儿支原体肺炎的疗效观察及其肺炎支原体对免疫球蛋白、t淋巴细胞亚群细胞因子的影响j.细胞与分子免疫学杂志，2010，26（6）：593-595.5王鑫，马春艳，张亚

22、京，等.肺炎支原体肺炎患儿外周血th1/th2表达及肺功能变化的临床意义j.中华临床医师杂志，2014，8（6）：1031-1035.6姜之炎，王雪峰，王立寧，等.中西医结合治疗小儿支原体肺炎多中心疗效评价研究j.世界中医药，2017，12（3）：536-539.7毛慧灵.中西医结合治疗对支原体肺炎患儿炎症因子、免疫功能的影响j.中医中药，2018，8（3）：128-129.8胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学m.8版.北京：人民卫生出版社，2015：1282-1283.9中华中医药学会儿科分会.小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南j.中医儿科杂志，2008，4（3）：1-3.10国家食品药品监督管理局.中

23、药新药临床研究指导原则s.北京：中国医药科技出版社，2002：158.11jones h，hodge l，fujihashi k，et al.the pulmonary environment promotes th2 cell responses after nasal-pulmonary immunization with antigen alone，but th1 responsesare induced during instances of intense immune stimulationj.immunol，2001，167（8）：4518-4526.12bluestone ja，abbas ak.natural versus adaptive regulatory t cellsj.nature reviews immunology，2003，3（3）：253-257.13蔡建敏，周鸿烈，王振海，等.肺炎支原体感染患儿t淋巴细胞亚