河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表(A4)

1、附件2:河南省中小学教师专业技术职务任职资格姓名工作单位 现任专业技术职务申报专业 技术职务申报专业 评审类型填表时间： 年 月曰河南省人事厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。 110 页由参评人填写， 1115页由单位及人事等部门填写。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、封面的“评审类型”填写为“正常” 、“破格”。5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间” ，应将非选择项目用笔划去。7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由 审批单位留存

2、。- 2 -基 本 情 况姓 名现名性别民族相片曾用名出生 日期年月 日参加工作时间教龄身份（公办教师或计划内民师）身体 状况最 高 学 历毕（肄、结）业时间及 毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）现任专业技术职务任 职资格取得时间、审 批机关及证书编号现任专业技术职务及 聘任时间兼任行政 职务及任 职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时何地参加何党 派、任何职务何时参加何种学术团 体、任何职务、有何 社会兼职本人档案存放单位单位联系电话工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年

3、 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月年月一年 月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人任现职以来奖惩情况-9 -任现职以来完成教学工作情况学生周学总学起止时间讲授课程名称及其它教学任务备注人数时数时数任现职以来观摩课、优质课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其他教改情况担任班主任工作情况德 育 工 作 情 况班 级 管 理 情 况任现职以来论文、著作及教学科研情况题目何时何刊物发表（或学术会议交流流）独著或合

4、著名次、子数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责情况、成绩）-10 -个人业务自传本 人 其/、 它 需 要 说 明 的 问 题年月 日真实性所作的责任保证 本人对填写内容的参评人签名：年 月日学校人事部门对参评 人的年龄、学历、专业 经历、奖惩等审核情况 所作的责任保证负责人签名：年月日学校教务部门对参评 人完成教学工作情况、 观摩（公开）课情况、班 主任工作、论文论著等 审核情况所作的责任 保证负责人签名：年月日教研室（组）对参评人 参加教改、指导青年教 师等审核情况所作的 责任保证负责人签名：年月日教师代表对本学校申 报推荐工作和民主测 评结果的评价意见教师代表签名：年月日任现职以来的考核情况年度考核年年年年年年年年结果档次任期考核结果对参评人