会员健康问卷调查建议表

1、Health history survey recomme ndati on form会员健康问卷调查建议表1、Has your doctor ever said that you have heart con diti on and that you should only do physical activity recommended by a doctor ?您的医生是否告诉过您有心脏方面的问题，你要进行身体活动时是否需经医 生建议？Yes or no2、Do you feel pain in your chest whe n you do physical a activity?当你

2、从事身体活动时，你的胸腔是否感到不舒服？Yes or no3、In the past mon th, have you had chest pain whe n you were not doing physical activity?在几个月内，当你不进行身体活动时你是否有过胸口疼痛？Yes or no4、Do you lose your bala nee because of dizz in ess or do you ever lose con scious ness?当你头晕时，是否身体有不平衡感或曾有晕倒现象？Yes or no5、Do you have a bone or join

3、t problem that could be made worse by a cha nge in your physical activity?当你从事与日常活动不同的身体活动时，你的关节或骨头是否有不舒适感？Yes or no6、Is your doctor currently prescribing drugs for your blood pressure or heart con diti on?你的医生在近期给你开过有关心血管方面的药物处方吗？Yes or no7、Do you know of ANY OTHER REASON WHY you should n ot do phy

4、sical activity?你知道任何其他你不能参加身体锻炼的原因吗？Yes or noRESULT结论OK to exercise可以进行训练Date /日期:Consult doctor通过医生检查后再看是否可以进行身体活动Member sig nature / 会员签名：Train er / 教练:FITNESS QUESTION姓名：男/女生日会员号：家庭住址：电话：紧急情况下联系人姓名：电话：关系：您是否有其他任何疾病？ 您现在是否服用任何药物？ 最近您的体重是否有大幅度的变化？ 在时间内 增加/ 减少KG您有何过敏史？ 您吸烟吗？是 /否 如果是，一天抽几支？ 您喝酒吗？是/否如果是，多长时间一次？每天 /每星期/每月 您平均每晚睡眠几个小时？ 小时您觉得您的您的整体压力如何？很大/ 一般/很轻松您觉得您的整体健康状况如何？不好/ 一般/很好您曾参加过何种体育训练？ 您喜欢每周进行几次、每次多少小时的运动？ 有何种活动或事情会影响您的训练课程？ 您喜欢一天中哪个时间段进行练习？ 您平时吃什么零食？ 您早餐通常吃什麽？ 您午餐通常吃什麽？ 您晚餐通