心电图诊断讲稿大课版8时

1、会计学1心电图诊断讲稿大课版心电图诊断讲稿大课版8时时心电图心电图electrocardiogram, electrocardiogram, ECGECG心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动所产生的微小电流可通过人体组织传导至体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形教学目标与要求：教学目标与要求：第一节心电图产生原理第一节心电图产生原理（一）心肌细胞的电位变化规律心肌细胞生物电变化是由K、Na、Cl、Ca等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律1. 极化

2、阶段极化阶段的心肌细胞处于静息状态。膜外带正电荷，膜内带负电荷，数量相等的相对恒定状态称为极化状态。探查电极描记出一水平线。2. 除极阶段除极过程：心肌细胞某个部位受到一定强度刺激时,离子跨过细胞膜，引起细胞内外电荷的交换，膜电位由极化状态下的内负外正状态迅速逆转为内正外负状态。这一转变即为心肌细胞的除极过程。 （一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律除极状态： 已除极部位膜外带负电荷，邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者之间形成一对电偶。沿着除极方向，总是电源在前(正电荷)，电穴在 后(负电荷)。电流从电源流向电穴,

3、并沿 着一定的方向迅速扩展,直至整个心肌细胞完全除极。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律 将探查电极面对电源，便描记出一个向上的波形，面对电穴，便描记出一个向下的波形。 除极过程非常迅速，故描记出高而窄的波形。除极完毕后，细胞膜外暂无电位变化，电流曲线回至等电位线。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律3.复极阶段复极过程: 心肌细胞完成除极后，在经过多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。 细胞内外两侧的电位差由外负内正状态变为外正内负状态。各种离子基本恢复除极前的分布状态。 复极过程与除极过程方向一

4、致。因沿复极方向总是电穴在前，电源在后，故描记的复极波方向与除极波方向相反。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律复极状态： 探查电极面对电穴，描出一个向下的波形，面对电源，描记出一个向上的波形。 复极过程较除极过程缓慢，历时约300ms，描记出的曲线为圆体。 复极完毕后，电位差消失，电流曲线回至等电位线。 临床心电图检查不是把电极置于心肌细胞膜内或膜外，而是置于体表来测定心脏产生的电位变化。因此，单个心肌细胞在除极和复极过程中，膜内外的电位变化与临床心电图不同。 由于正常人心室除极是从心内膜向心外膜推进，而复极是从心外膜向心内膜推进的，故心电图检查所记录到的复极波方向与除极

5、波主波方向一致。（二）心电向量基本概念（二）心电向量基本概念1.心电向量 心肌细胞在除极、复极时可产生电偶。电偶 两极的电荷数量聚集的越多，则两极间的电位 差（电动势）就越大。电偶的大小就是电偶电 动势的大小。电偶的方向是由电穴指向电源。 电偶既有数量大小又有方向，故称为心电向量。 箭头的方向代表电偶的方向，箭杆的长度代 表电偶电动势的大小。 除（复）极时产生的心电向量分别称为除极、 复极向量。除极向量的方向与除极方向一致， 复极向量的方向与复极方向相反。（二）心电向量概念（二）心电向量概念2.瞬间综合心电向量 心脏在除极和复极过程中，每一个瞬间有无数个心肌细胞同时发生除极或复极，产生许多不同

6、的心电向量。用向量综合法归并为瞬间的综合向量，称为瞬间综合心电向量。（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（二）心电向量概念（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系（三）（三）心电图导联体系心电图导联体系肢体导联肢体导联双极肢体导联双极肢体导联左手接正极（黄色）右手接负极（红色）左脚接正极（绿色）右手接负极（红色）左脚接正极（绿色）左手接负极（黄色）加压单极肢加压单极肢体体导联导联aVR 右上肢接正极（红色）aVL 左上肢接正极（黄色）aVF 左下肢接正极（绿色）负极

7、均为其它两肢共同连接而成。（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2与V4连线之中点V4：左第五肋间锁骨中线处V5：左腋前线上与V4同一水平V6：左腋中线上与V4同一水平胸导联胸导联（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系（三）心电图导联体系导联轴导联轴 每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。轴，方向由负极指向正极。 将右臂左臂左腿设想为一个以心脏为核心等边三角形的三个顶点，中心电端位于三角形的中心，即构成Einthoven. 为表明6个导联轴

8、之间的方向关系，将导联的导联轴平衡移动，使之与aVR aVLaVF 的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。作用：作用：测定额面心电轴测定额面心电轴判断肢体导联心电图波形判断肢体导联心电图波形肢体导联的导联轴及 额面六轴系统胸导联的导联轴系统胸导联的导联轴系统作用：作用：判断胸导联心电图波形判断胸导联心电图波形 以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负胸导联的导联轴系统胸导联的导联轴系统第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据心电图记录纸上横向坐标可以检测各波的宽度，即时间。每小格距离为1.0mm，采用25mm/s的纸速时，则横坐标上1.0mm的距离等于0.0

9、4s。纵向距离代表电压，计算各波幅的高度与深度。输入定准电压为1mV10mm时，每一小格0.1mV。第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据1、电压的测量选基线平稳、波形清晰的波形测量。向上波的电压，一律从基线上缘垂直地量至波峰；向下波的电压，一律从基线下缘垂直地量至波谷。第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数第二节心电图的测量和正常数据据2、时间的测量 向上波取基线下缘转折点，向下波基线上缘转折点，分别作为测量宽度或间期的起和终。3、S-T段位移的测量测量ST段移位时，以QRS起始部作为参考水平线，通常取J点后60ms或80ms处为

10、测量点，测出该点ST段上/下缘距对照基线上/下缘的垂直距离。(1) 规则心率= 60（-间期） 次/分或用专门的心率尺直接读出。(2)不规则心率：数3秒内P波或R波数 X 20 数6秒内P波或R波数 X 104 4、心率的测量、心率的测量1.规则心率60（-间期）次/分或用专门的心率尺直接读出。（五）心率的测量（五）心率的测量心率的计算4 4、心率的测量、心率的测量4 4、心率的测量、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.4 4、心率的测量、心率的测量

11、(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.4 4、心率的测量、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，.5、心电轴的测量、心电轴的测量5 5、心电轴的测量、心电轴的测量 查表法按导联和导联QRS波群正负波群的代数和的两个数据，心电轴表中直接查得。5 5、心电轴的测量、心电轴的测量（2）目测法：5、心电轴的测量、心电轴的测量（1）

12、作图法：（3）查表法：按、导联QRS波群正负值代数和的两个数据，从心电轴表中直接查得。（4）临床意义：左偏：见于横位心、左室肥厚、左前分支阻滞。右偏：见于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞。第二节心电图的测量和正常数第二节心电图的测量和正常数据据心脏钟向转位：指心脏循长轴发生顺时或逆时针方向的转动。心脏钟向转位的判定：正常过渡导联在V3导联位置上顺钟向转位：过渡区图形出现在5，位置上。逆钟向转位：过渡区图形出现在，位置上心脏循长轴转位心脏循长轴转位心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位第三节正常心电图波形特点和正常第三节正常心电图波形特点和正常值值心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名第三节正常心

13、电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常值正常的心电图由P波、QRS波、T波、U波及P-R间期和S-T段组成。1、P波为心房的除极波(代表左右心房除极)I、II、avF、V4-6 、avR时间0.12”，振幅：肢导0.25mv，胸导 0.2mv第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常第三节正常心电图波形特点和正常值值2、P-R间期从P波起点至QRS波群的起点，时限0.120.20”。第三节正常心电图波形特点和正第三节正常心电图波形特点和正常值常值3、QRS波群心室的除极波，时限.0.06”0.10”。第一个向下的波称Q波，第一个向

14、上的波称R波；第二个向下的波称S波，第二个向上的波称R波。第三节正常心电图波形特点和正常第三节正常心电图波形特点和正常值值3、QRS波群V1V6 R 逐渐，S波逐渐V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或V4 R/S=1，avR主波向下RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF同导R波1/10第三节正常心电图波形特点和正常第三节正常心电图波形特点和正常值值7、Q-T间期从QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 心率60100次/分，Q-T时期，0.32”0.44”。心率快，Q-T间期短。第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正

15、常心电图波形特点和正常值8、U波在T波之后0.02”0.04” 出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，机制目前尚不清。方向：与T波一致。U波明显 ：血钾过低。第三节正常心电图波形特点和正第三节正常心电图波形特点和正常值常值QRS波幅 5mm用英文大写字母表示。QRS波幅 5mm用英文小写字母表示。第四节心房第四节心房、心室肥大心室肥大正常左房肥大右房肥大P波电压0.25mv II、aVF明显，称“肺型P波”P波宽度0.12”，有切迹或双峰，峰间距0.04 ” 。、aVL明显，称“二尖瓣型P波” Ptfv1 0.04mm*s（负向P波时间振幅）Pv1直立时0.15mvPv1双向时对振幅的算术和

16、0.20mv（1 1）产生机制）产生机制正常右心房比左心房早除极，除极结束也较左心房早。左心房肥大使左心房的除极延迟，进而延长了整个心房的除极时间。1.左心房肥大左心房肥大 P波增宽0.12s，常呈双峰型，峰间距 0.04s，后峰高于前峰。以、aVL 导联明显。 （称为二尖瓣型P波）（2 2） 心电图特征心电图特征 V1导联P波常呈正负双向，PtfV1-0.04mms。（负向P波时间振幅） P/P-R段1.6，提示左心房肥大。PtfV1PtfV1的测量方法的测量方法第四节心房、心室肥大第四节心房、心室肥大正常左房肥大右房肥大P波电压0.25mv II、aVF明显，称“肺型P波”P波宽度0.12

17、”，有切迹或双峰，峰间距0.04 ” 。、aVL明显，称“二尖瓣型P波” Ptfv1 0.04mm*s （负向P波时间振幅）Pv1直立时0.15mvPv1双向时对振幅的算术和0.20mv右房肥大右心房肥大右心房肥大（1 1）产生机制）产生机制正常右心房除极早于左心房，当右心房扩大，其除极时间也可能延长一些，但不应延长到左心房除极完毕。P波尖锐、高耸，肢导联P波（尤其、 aVF导联）电压0.25mV。（称为肺型P波）V1、V2导联P波直立 电压0.15mV，若P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mV。P波时间正常，0.12s。（2 2）心电图特征）心电图特征3、左房及右房双房肥大、左房及右房双房

18、肥大 多见于风湿性心脏病或较严重的先天性心脏病，早期的左向右分流发展成肺动脉高压，致使双心房肥大。心电图特征兼有左、右心房肥大的心电图表现即： P波高大、增宽成双峰型， 电压0.25mV，时间0.12sP波电压：P、avF0.25mV，V10.25mVP波时间： =0.12sptfV1=-0.06mm.S左心室肥大左心室肥大QRS电压：RV5或RV6 2.5mvRV5+SV1 4.0mv(男) 3.5mv(女)RavL 1.2mv，RavF 2.0mv，RI 1.5mv， RI+SIII 2.5mvRavL+SV3 2.8mv（男）或 2.0mv（女） QRS时限：0.10”0.11”电轴左偏

19、 -30S-T波：与主波方向相反T波：低、双或倒，S波为主的导联T左心室肥大左心室肥大大右心室肥大右心室肥大QRS电压：RV1+SV5 1.05mv 1.2mv (重症)R avR 0.5mvV1 R/S1,V5 R/S 1avR R/S或R/q 1QRS时限0.10”0.11”电轴右偏90S-T波：右胸导联压低T波：倒、双向（）心室肥大心室肥大左室肥大左室肥大右室肥大右室肥大向量向量向左、后增大，亦可偏上向左、后增大，亦可偏上多偏向右前多偏向右前QRSQRS电压电压RVRV5 5或或RVRV6 62.5mV2.5mVRVRV5 5+SV+SV1 14.0mV(4.0mV(男男) )3.5mV

20、(3.5mV(女女) )RavLRavL1.2mV,RavF1.2mV,RavF2.0mV2.0mVRR1.5mVR+S1.5mVR+S2.5mV2.5mVRavL+SVRavL+SV3 32.8mV2.8mV（男）（男）或或2.0mV2.0mV（女）（女）RVRV1 1+SV+SV5 51.05mV1.05mV1.2mV(1.2mV(重症重症) )R avR R avR 0.5mV0.5mVV V1 1 R/S1,V R/S1,V5 5 R/S1 R/S1avR R/SavR R/S或或R/q1R/q1QRSQRS时限时限0.10s0.10s0.11s0.11s0.10s0.10s0.11s

21、0.11s电轴电轴左偏左偏-30-30右偏右偏9090STST段段以以R R波为主的导联下降波为主的导联下降0.05mV0.05mV右胸导联压低右胸导联压低T T波波低、双或倒，低、双或倒，S S波为主的导联波为主的导联TT倒、双向（倒、双向（）双侧心室肥大双侧心室肥大心电图诊断较困难，可有以下形式： 左、右心室均等肥大，因其综合心电向量部分相互抵 消，心电图大致正常。 若以一侧肥大明显，则表现该侧心室肥大的心电图。 显示左、右心室肥大的特征。第五节心肌缺血与第五节心肌缺血与ST-TST-T改变改变肌同时缺血时, T波低平或双向。第五节心肌缺血与第五节心肌缺血与ST-TST-T改变改变第五节心

22、肌缺血与第五节心肌缺血与ST-TST-T改变改变（2）变异性心痛： ST段抬高而伴有高耸T波 （3）慢性冠状动脉供血不足： 与典型心绞痛相似，一般变化较轻第六节心肌梗死第六节心肌梗死（一）基本图形 可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变。 1、“缺血型”改变： T波高耸或倒置 2、“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高第六节心肌梗死第六节心肌梗死3、“坏死型”改变：向坏死区的导联出现异常Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的图形演变及分期 分为超急性期、急性期、近期和陈旧期第六节心肌梗死第六节心肌梗死第六节心肌梗死第六节心肌梗死2、急性期开始于数小时，持续到数周，是

23、演变过程。T波降低异常Q波ST弓背向上抬逐渐下降T波倒置逐渐加深第六节心肌梗死第六节心肌梗死3、近期梗死后数周至数月，以坏死及缺血图形为主要特征。ST段基本回复基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。第六节心肌梗死第六节心肌梗死4、陈旧期急性心肌梗死后3-6个月，ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失。第六节心肌梗死第六节心肌梗死心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁主要根据坏死图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出定位诊断前间壁：V1 V3侧壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9广泛前壁：V1 -5 、I、avL下

24、壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R第六节心肌梗死第六节心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死超急性下壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞急性心内膜下心肌梗塞正常窦缓窦速窦不齐心率60100次/分100次/分P-P之差0.12”第七节心律失常第七节心律失常窦性心律窦性心律第七节心律失常第七节心律失常窦性心律窦性心律正常窦缓窦速窦不齐心率60100次/分100次/分P-P之差0.12”第七节心律失常第七节心律失常窦性心律窦性心律正常窦缓窦速窦不齐心率60100次/分100次/分P-P之差0.12”缓缓窦性静止窦性静止病态窦房

25、结综合征病态窦房结综合征窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦性心律不齐窦性心律不齐1. 指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏。2. 是最常见的心律失常。3. 最常见室性期前收缩，其次是房性期前收缩，交界性期前收缩少见。4. 发生机制：折返激动、触发活动、异位节律点兴奋增高。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )联律间期或配对间期联律间期或配对间期期前收缩与其前正常期前收缩与其前正常搏动的间距搏动的间距代偿间歇代偿间歇期前收缩之后的长间歇不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇配对间期与代偿间歇之和正常心动周期的两倍完全性代偿间歇完全性代偿间

26、歇配对间期与代偿间歇之和正常心动周期的两倍期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )房性早搏交界性早搏室性早搏P与窦P不同无窦P或逆行（、avF）在QRS之前、之后或重叠于QRS中。avR直立。无P-R0.12 ”0.11”(P在前)R-P 0.12”T波方向与主波相反代偿不完全完全或不完全完全代偿不完全：期前收缩前后二个窦性P波间距短于正常P-P间距的2倍代偿完全：期前收缩前后二个窦性P波间距等于正常P-P间距的2倍正常心电图期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )房性早搏交界性早搏室性早搏P与窦P不同无窦P或逆行（、avF）在QRS之前、之后或重叠于QRS中。avR直立。无P-R0.12 ”0.11

27、”(P在前)R-P 0.12”T波方向与主波相反代偿不完全完全或不完全完全交界性期前收缩（早搏）呈三联心律交界性期前收缩（早搏）呈三联心律逆行逆行P波位于波位于QRS波群之后波群之后(RP0.12 ”0.11”(P在前)R-P 0.12”T波方向与主波相反代偿不完全完全或不完全完全心电图表现：心电图表现：(A.)提前发生的QRS-T波前无P波； (B.) 期前出现的 QRS波群宽大畸形，时限0.12S， T波方向多与主波方向相反。 (C.) 完全性代偿间歇。 RR R R RRRR期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )共同特点：、提前出现的一个（或两个）异位节律，常因干扰下一心动周期的正常节律而

28、出现一段较长的代偿间歇。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )、每分钟期前收缩次数多于5次者称为频发性期前收缩。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )、同一导联中期前收缩具有2种或2种以上形态，并有联律间期不等，称为多源性期前收缩（联律间期是指提早出现的QRS波群与前一个窦性QRS波群起点之间的距离）。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )、如1次正常+1次期前收缩或2次正常+1次期前收缩分别称为二联律或三联律。交界性期前收缩（早搏）呈三联心律期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )、如连续出现3次或3次以上的期前收缩称为短阵性心动过速。6、如同一部位的期前收缩，在前后出现的时间上有倍数关系，而正常节律

29、间没有固定的偶联时间，称为并行心律型期前收缩。期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )房速交界速 室速PP与窦不同为逆行、重于QRS中无(如有与QRS无关)P-R0.12”0.11” (R-P 0.20”)QRS室上性室上性R-R间距绝对等 0.12”与T波方向频率160-250次/分160-250次/分140-200次/分R -R距不等或大致等pppppppppp心电图表现：心电图表现： （A）提早出现P连续3次 ( B.) 心房率约为150-200次/分 ( C.) P波形态与窦性不同，II、III、AVF通常直立2:1房室传导房室传导pppppppppp正常心电图逆行逆行P波位于波位于QRS

30、波群之后波群之后(RP0.12”0.11” (R-P 0.21”P-R逐渐延长继以QRS脱漏，长R-R 室率QRS0.10”0.10”0.10”形态可稍变异0.21”P-R逐渐延长继以QRS脱漏，长R-R 室率QRS0.10”0.10”0.10”形态可稍变异0.21”P-R逐渐延长继以QRS脱漏，长R-R 室率QRS0.10”0.10”0.10”形态可稍变异0.21”P-R逐渐延长继以QRS脱漏，长R-R 室率QRS0.10”0.10”0.10”形态可稍变异0.12”0.12”继发改变可有有完全性右束支阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞束支阻滞束支阻滞完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞

31、V1、2rsR或M型rS型、QS型，S波有切迹V5、6S粗纯、切迹（SI、II宽纯)R型（R、F、III似V1，I、avL似V5）QRS0.12”0.12”继发改变可有有完全性左束支阻滞完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞、左、右束支传导阻滞、左、右束支传导阻滞完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞V V1 1、2 2rsRrsR或或M M型型（RavRRRavRR型）型）rSrS型、型、QSQS型、型、S S型有切迹型有切迹V V5 5、6 6S S粗纯、切迹粗纯、切迹（SS、宽纯宽纯) )R R型型（R R、F F、似似V V1 1，、avLavL似似V V5 5）QRSQRS0.12s0.12s（V V1 1vatvat0.06s)0.06s)0.12s0.12s（V V5 5vatvat0.05s)0.05s)继