心血管若干热点问题探讨

1、会计学1心血管若干热点问题探讨心血管若干热点问题探讨治疗的高血压患者Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.冠心病生存冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）无高血压患者P=0.0001ACCORD1糖尿病患者(N=4,733) NAVIGATOR2糖尿病前期人群(N=9,306) VALISH3老年收缩期高血压患者(N=3,206) SBP/DBP差值差值两组间比较）两组间比较）卒中卒中冠心病冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4

2、 mmHg5.4/1.7 mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中非致死性心梗13%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中心梗3%(P=0.25)心梗23%卒中32%(95% CI 0.30-1.29) (95% CI 0.33-4.56)1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-2021994年荟萃分析年荟萃分析2009年荟萃分析年荟萃分析Collins and Peto, 1994BMJ 2009; 338:b1665时隔时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：年的两项降压荟萃分析结果类

3、似：脑卒中获益显著，冠心病获益不足！脑卒中获益显著，冠心病获益不足！心心 衰衰卒卒 中中冠心病冠心病与高血压关系更为密切与高血压关系更为密切 WHO WHO心血管病防治指南心血管病防治指南: :心血管病的潜在病理机制是动脉心血管病的潜在病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。伏，直至突然发病。1. WHO心血管病防治指南心血管病防治指南血压血压(mm/Hg)其它危险因素、其它危险因素、OD或或疾病疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-1

4、59或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-179或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它危险因素无其它危险因素一般危险一般危险一般危险一般危险低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的危险因素、个或更多的危险因素、MS、OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾已有心血管疾病或肾脏疾病脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害其他危险因素和病史其他危险因素和病史 血压（血压（mm

5、Hg） 1级高血压级高血压SBP140159或或DBP9099 2级高血压级高血压SBP160179或或DBP100109 3级高血压级高血压SBP180或或DBP110 无其它危险因素无其它危险因素低低危危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素 中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素个危险因素靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况 很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压指南中国高血压指南 (2005) 20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南-高危：高危：1010年间发生主要心血管事件的危险约年间发生主要心血

6、管事件的危险约20%-30%20%-30%。“冠心病等危症冠心病等危症”定义：定义：v 有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化v 糖尿病糖尿病v 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的病死亡的10年危险年危险20%脂纹脂纹/ /中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂已发生冠心病的高血压患者已发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者未发生冠心病的高血压患者高血压患者的动脉粥样硬化进展图高血压患者的动脉

7、粥样硬化进展图ACS患者：患者：冷却易损斑块冷却易损斑块防治事件再发防治事件再发稳定型稳定型CHD患者：患者：稳定斑块稳定斑块预防急性转换预防急性转换一级预防：一级预防：降压降压+强化他汀强化他汀降压降压+强化他汀强化他汀单纯降压单纯降压高血压高血压血管内皮损伤血管内皮损伤年龄年龄家族史家族史遗传易感性遗传易感性血脂异常血脂异常LDLLDL吸烟吸烟自由基自由基高血糖高血糖终末糖基化产物终末糖基化产物肥胖肥胖FFAFFA收缩压收缩压150-160+TC 240-262-+HDL33-35-+糖尿病糖尿病-+吸烟吸烟-+ECG-LVH-+Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S10

8、年发生心血管事件风险年发生心血管事件风险(%)06121824303642Framingham 研究研究4610142140Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007ESH-ESC高血压指南高血压指南(2003) 无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险年心血管风险20%（高危），当（高危），当总胆固醇总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。时应接受他汀治疗。ESH-ESC高血压指南高血压指南(20

9、07) 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高是否升高，均应进行他汀治疗，均应进行他汀治疗 男性男性 年龄年龄 55岁岁 左室肥厚（左室肥厚（LVH） 确认确认ECG异常异常 外周血管病外周血管病 先前卒中先前卒中/TIA 微量白蛋白尿微量白蛋白尿/蛋白尿蛋白尿 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 心血管病家族史心血管病家族史 血清血清TC:HDL-C 6HTN+3个个危险因素的患者，危险因素的患者，即使血脂不高，也应进行他汀治疗即使血脂不高，也应进行他汀治疗Can J Ca

10、rdiol. 2010 May;26(5):249-58. 年龄年龄 55岁岁男性男性微量白微量白蛋白尿蛋白尿/蛋白尿蛋白尿吸烟吸烟家族家族CHD史史血清血清TC:HDL-C 62型糖尿病型糖尿病确认确认ECG异常异常LVH先前发生先前发生脑血管事件脑血管事件外周血管病外周血管病高血压高血压+ 3RFSever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158v 所有患者均为所有患者均为HTN+ 3RFv 无临床诊断冠心病无临床诊断冠心病 (一级预防一级预防)v 胆固醇水平轻中度升高胆固醇水平轻中度升高 (基线基线LDL-C 3.4mmol/L)Sever PS, e

11、t al, Lancet. 2003;361:1149-1158主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率 (%)降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀降压药安慰剂降压药安慰剂36%P=0.00053.01.9脑卒中累积发生率脑卒中累积发生率 (%)降压药阿托伐他汀降压药阿托伐他汀降压药安慰剂降压药安慰剂27%P=0.02362.41.7冠心病冠心病脑卒中脑卒中v 伴随着患者伴随着患者LDL-C从基线时的从基线时的132mg/dl (3.44mmol/L)降到实验结束时的降到实验结束时的89mg/dl (2.32mmol/L)，心血管终点事件取得显著获益。心血管终点事件取得显著获益。二级预防二级预

12、防一级预防一级预防高血压高血压+CHD高血压高血压+3RFs高血压高血压+1-2RFs高血压高血压高血压患者的动脉粥样硬化管理更为积极高血压患者的动脉粥样硬化管理更为积极千里之行千里之行始于脚下始于脚下 Heart.2009;95:1052-105560岁岁60岁岁房颤患病率（%）JAMA. 2001;285:2370-237575岁患者占岁患者占45%ATIRA研究1996年年7月月1997年年12月，观察了美国月，观察了美国17 974人，人， 20岁人群岁人群JAMA. 2001;285:2370-23752010年年266万万2050年年561万万心脏手术心脏手术心血管疾病的增加心血管

13、疾病的增加人均寿命的延长人均寿命的延长J Cardiovasc Med.2010;11:912-918Circulation. 1998;98(10):946-952. 基于人群研究的数据显示，房颤显著增加死亡基于人群研究的数据显示，房颤显著增加死亡风险。较之没有房颤的患者，男性和女性房颤患者风险。较之没有房颤的患者，男性和女性房颤患者的死亡风险分别增加的死亡风险分别增加1.51.5倍倍和和1.91.9倍倍。J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):986-992.房颤卒中充血性心衰死亡Circulation 1991;84:469 81.Stroke 1998;29:134

14、1 6.Neurology 1996;47:14208.JAMA 2003;290:1049 56. Circulation 2003;107:29205Am J Med 2002;113:35964Am J Med 1995;98:47684. Circulation 1998;98:946 52.Am J Med 2002;113:36570.JAMA 1981;245:15404J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719新发房颤患者发生心血管死亡、卒中和因心衰入院的风险分别增加新发房颤患者发生心血管死亡、卒中和因心衰入院的风险分别增加2倍、倍、3倍和倍和5

15、倍倍Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:332-333This concept is rooted in the belief that mechanisms leading to AF can be identified and targeted to prevent AF by interfering with its emergence, in contrast to the conventional approach, which aims to modify the electrical properties of the final cond

16、ition. 房颤上游治疗的概念是基于这样一种看法，即我们能够了解房颤发生的机制并通过干预这一机制来有针对性地预防房颤发生。相比之下，传统房颤治疗是纠正房颤已经发生后的电生理学异常。Am J Cardiol 2008;102suppl:12H19H)患者群循证证据治疗Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31Nature reviews cardiology.2010;7:428-430心脏病心脏病AGT II 局部局部ACE合成增加合成增加通过非通过非ACE途径途径生成生成AGT II增加增

17、加AGT II受体受体表达上调表达上调AGT II与与AT1受体结合受体结合房颤房颤交感神经激活交感神经激活 房颤发生房颤发生基础基础心房重构心房重构n 电重构电重构n 结构重构结构重构n 心肌重构心肌重构心房心房心房压升高心房压升高心房扩张心房扩张心室心室n 左室肥厚左室肥厚n 心室纤维化心室纤维化n 心肌松弛异常心肌松弛异常n 促炎症细胞因子生成增加促炎症细胞因子生成增加n 凋亡凋亡心房心房n 心房肌纤维化心房肌纤维化心房内传导异常心房内传导异常n 对离子通道直接的电生理学作用对离子通道直接的电生理学作用n 增加促炎症细胞因子和粘附分子生成增加促炎症细胞因子和粘附分子生成n 凋亡凋亡ACE

18、I、ARBn 抑制抑制AGT II诱发的心肌纤维化诱发的心肌纤维化n 抗凋亡作用抗凋亡作用n 抗炎作用抗炎作用n 降低后负荷降低后负荷n 减少收缩期心肌应力减少收缩期心肌应力n 预防结构重构预防结构重构ACEI、ARBn 通过改善左室血流动力学减少心房牵张通过改善左室血流动力学减少心房牵张n 抑制抑制AGT II诱导的心肌纤维化诱导的心肌纤维化n 减少左房传导的不均一性，降低减少左房传导的不均一性，降低P波离散度波离散度n 预防预防AERP缩短，保留缩短，保留AERP 的频率适应性变化的频率适应性变化n 调节调节Ca2+和和K+离子流离子流n 抗炎作用抗炎作用n 抗凋亡作用抗凋亡作用AERP：

19、心房有效不应期：心房有效不应期ACEI、ARBn 抑制交感神经活性抑制交感神经活性荟萃分析研究样本量风险降低P值J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.3项试验项试验1114848%P= 0.01J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.4项试验项试验1031944%P=0.007Am J Ther. 2008;15:36-43.4项试验项试验1030532%P0.001Am Heart J 2006;152:217222.3项试验项试验1182043%-多项荟萃分析一致证实，多项荟萃分析一致证实，ARB/ACEI可显著降低房颤风险可显著降

20、低房颤风险J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.Am J Ther. 2008;15:36-43.Am Heart J 2006;152:217222.左室功能不全/心衰人群ACEI或或ARB治疗的患者新发房颤发生率低于安慰剂组治疗的患者新发房颤发生率低于安慰剂组荟萃分析：荟萃分析：ARB/ACEI可使房颤风险降低可使房颤风险降低23%Am J Ther. 2008;15:36-43.25%证据主要来自证据主要来自LIFE研究研究*P0.05； + P0.001高血压人群高血压人群氯沙坦组新发房颤

21、发生率较阿替洛尔组显著降低氯沙坦组新发房颤发生率较阿替洛尔组显著降低33%J Hypertension.2007; 25:1523新发房颤150例新发房颤221例J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719LIFE研究研究J Cardiovasc Pharmacol。2011厄贝沙坦 +胺碘酮 vs 胺碘酮 氯沙坦 +胺碘酮 vs 胺碘酮 氯沙坦 +胺碘酮 vs 氨氯地平+胺碘酮 坎地沙坦 vs 安慰剂缬沙坦 vs 安慰剂0.643J Cardiovasc Pharmacol。2011J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.342例合并LV

22、H的房颤患者，随机至氯沙坦或阿替洛尔治疗组。主要复合终点： CV死亡、卒中、心肌梗死LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.主要复合终点：主要复合终点： CV死亡、卒中、心肌梗死死亡、卒中、心肌梗死J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组J Am Coll Cardiol

23、 2005;45:70511.氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者致死氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者致死/非致死性卒中非致死性卒中LIFE研究房颤亚组研究房颤亚组美国心梗防治协会预防动脉粥样硬化预防动脉粥样硬化的危险因素的危险因素治疗危险因素治疗危险因素治疗亚临床治疗亚临床动脉粥样硬化动脉粥样硬化二级二级预防预防二级预防(防再发/致残/死亡)一级预防(防发病)冠心病防治冠心病防治基本要求基本要求宏伟事业宏伟事业慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期Am J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P让不稳定斑块变得稳让不稳定斑块变得稳定是重要的治疗目标定是重要的治疗目标哈佛大

24、学附属布莱根医院心内科主任哈佛大学附属布莱根医院心内科主任Peter LibbyPeter Libby教授教授稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块冠心病二级预防的目的冠心病二级预防的目的-防再发/致残/死亡稳定斑块稳定斑块 不不稳定斑块稳定斑块 Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431CRP=C反应蛋白；反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单

25、核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展性疾病PCI解决了l IVUS发现：每个ACS患者平均有2.8个破裂斑块（n=24）l CTA显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块Circulation 2002;106:804-808Am J Cardiol 2010;105:930 935PCI解决不了解决不了 冠心病二级预防应放眼全全身血管床身血管床，积极

26、进行以他他汀为基础汀为基础的药物治疗赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告北京北京1994-2002年因年因ACS入院入院治疗的患者中，治疗的患者中，58%既往有既往有稳定性心绞痛或稳定性心绞痛或ACS病史。病史。胸痛Circulation. 2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期Am J Cardiol 2006; 98supp

27、l:26P33P稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 有胸痛的香港人有胸痛的香港人(N=113)，进行，进行CTA检查，检查，平均随访平均随访10年（年（1992-2002），量化），量化评价以评价以他汀为基础的强化药物治疗对冠脉钙化他汀为基础的强化药物治疗对冠脉钙化(CAC)的影响的影响Cardiovascular Ultrasound 2010;8:5冠脉钙化评分平均增长/年p 约约80%患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组患者他汀干预组的斑块进展速度显著低于未干预组强化他汀为基础的干预组既往队列中未干预组16.4%33%p 20.4%患者斑块逆转患者斑块逆转P0.001“稳定斑块

28、是他汀减少心脑血管事件的重要机制稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（各参数的降低百分比（%)%)-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0溃疡溃疡炎症炎症巨噬细胞巨噬细胞安慰剂（安慰剂（n=30）阿托伐他汀阿托伐他汀20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.平均治疗平均治疗4.5个月个月慢慢性性CHDACSPC I围围 术术 期期胸痛积极使用甚至强化使用他汀类积极使用甚至强化使用他汀类药物药物 稳定斑块稳定斑块临床问题：临床问题：为什么有些患者为什么有些患

29、者LDL-C不高，也患不高，也患AS和和CHD？“不高不高”的定义？的定义？LDL-C“高不高高不高”是相对而言的是相对而言的 ATP IIATP III更新更新ATP IATP III1993200119882004如基线如基线LDL-C100mg/dL,可选择使可选择使LDL-C70mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C130mg/dLOKeefe JH, et al. JACC 2004;43:2142到底怎样的到底怎样的LDL-C水平才算水平才算“不高不高”？ 有学者认为，理想的LDL-C水平是50-70mg/dl。由此看来，我们今天所认为的“不高”并不能称作真正意义上的“不高

30、”。PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、 HPS、 PROVE-IT充分发挥他汀的临床获益，CHD患者无论LDL-C水平均应进行他汀治疗可见的生化指标：可见的生化指标：LDL-C可见的生化指标：可见的生化指标：LDL-C不可见的病理机制：不可见的病理机制：内皮受损内皮受损炎症反应炎症反应氧化反应氧化反应血小板聚集血小板聚集他汀的心血管获益：不仅仅是降低他汀的心血管获益：不仅仅是降低LDL-CLiao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化血小板活化 血凝血凝 内皮祖细胞数目内皮祖细胞数目 胶原的作用胶原的作用 金

31、属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 AT1 受体受体 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 内皮素内皮素 巨噬细胞巨噬细胞 炎症炎症 免疫调节免疫调节 内皮功能内皮功能 活性氧活性氧 NO 生物活性生物活性他汀类药物他汀类药物降低降低LDL-C不稳定斑块不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化降低降低LDL-C统摄全局理念统摄全局理念从干预局部病变从干预局部病变管理全身血管床管理全身血管床动态变化理念动态变化理念有机关联理念有机关联理念目标血脂水平与诸多危险因素相关联目标血脂水平与诸多危

32、险因素相关联 “稳定稳定”的病情的病情 “不稳定不稳定”的事件的事件“稳定稳定”的斑块的斑块 “不稳定不稳定”的斑块的斑块多离子通道阻滞多离子通道阻滞1抑制晚钠电流抑制晚钠电流2选择性心房钠通道阻滞选择性心房钠通道阻滞3稳心颗粒在心律失常中的治疗作用稳心颗粒在心律失常中的治疗作用 机制机制步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响胞钠、钙通道的影响武汉大学人民医院武汉大学人民医院 唐其柱唐其柱中华心血管病杂志中华心血管病杂志0404年年6 6期；期；中国医学论坛报中国医学论坛报0404年年3 3、4 4月月调节多离子通道调节多离子通道 、广谱抗心

33、律失常、广谱抗心律失常步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响钙离子通道改变的影响第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军黄岚、晋军中医杂志中医杂志 2007/02 2007/02 调节多离子通道调节多离子通道 、广谱抗心律失常、广谱抗心律失常步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 崔长琮崔长琮世界中医药世界中医药 2007/05 2007/05 调节多离子通道调节多离子通道 、广谱抗心律失常、广谱抗心律失常 步长稳心颗粒

34、甘松提取物对大鼠心室肌步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌 细胞离子通道激活动力学的影响细胞离子通道激活动力学的影响北京大学人民医院北京大学人民医院 郭继鸿郭继鸿调节多离子通道调节多离子通道 、广谱抗心律失常、广谱抗心律失常国内研究结果表明：国内研究结果表明：稳心颗粒可稳心颗粒可延长延长内外膜心肌细胞的内外膜心肌细胞的APD (APD (动动作电位时程作电位时程) ) ，对心肌细胞的钠、钾、钙对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有阻滞作用离子通道均有阻滞作用, ,提示提示: :稳心颗粒治稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。疗心律失常疗效确切。结果显示结果显示: :稳心颗粒为广谱抗快速性心律失稳心颗粒为广谱抗快速性心律失常药常药国内研究结果表明：国内研究结果表明：稳心颗粒在延长心肌细胞稳心颗粒在延长心肌细胞APD (APD (动作电位时程动作电位时程) )的同时，不增加的同时，不增加TDR(TDR(跨室壁复跨室壁