三甲检查问题

1、三甲院内检查内容首诊负责制度首诊负责制度o 首先就诊科室首先就诊科室o 若病人首诊非疾病相关专科科室：就地治疗、若病人首诊非疾病相关专科科室：就地治疗、相应科室会诊、不得拒绝。相应科室会诊、不得拒绝。o 首接制度首接制度三级医师负责制度三级医师负责制度o 住院医师、主治医师、副主任医师、主任医住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师师o 请示、指导、领导、汇报、请示、指导、领导、汇报、协商（听班）协商（听班）病历讨论制度病历讨论制度o 术前讨论术前讨论o 疑难病例讨论：疑难病例讨论：1 1次次/ /周周 3 3天内不能明确诊断天内不能明确诊断 治疗效果欠佳治疗效果欠佳 病危、病重病危、病重p

2、死亡病例：科主任主持死亡病例：科主任主持 7 7天内完成天内完成 原因、诊断、治疗错否、经验教训原因、诊断、治疗错否、经验教训p 临床病历讨论：多学科会诊临床病历讨论：多学科会诊p 新技术、新项目讨论新技术、新项目讨论会诊制度会诊制度o 会诊条件：疑难危重、病情复杂、纠纷、家属会诊要求会诊条件：疑难危重、病情复杂、纠纷、家属会诊要求o 会诊如何填写：诊断、病情、检验检查、会诊目的会诊如何填写：诊断、病情、检验检查、会诊目的o 发会诊级别：急发会诊级别：急/ /平平o 会诊资质会诊资质o （手术台上（手术台上ICUICU，注情况、病史查体、检验检查、诊，注情况、病史查体、检验检查、诊断、治疗断、

3、治疗转科）转科）o 全院会诊：诊断困难、疗效不满意全院会诊：诊断困难、疗效不满意；疑难病例；恶性肿；疑难病例；恶性肿瘤；拟瘤；拟邀外院会诊、严重并发症、纠纷、潜在纠纷邀外院会诊、严重并发症、纠纷、潜在纠纷 主任主任主持主持危重症抢救制度危重症抢救制度o 主持：正副主任或正副主任医师主持：正副主任或正副主任医师o 抢救及时、全力抢救、记录，纠纷的报告医抢救及时、全力抢救、记录，纠纷的报告医务处务处o 分工明确、遵主持抢救分工明确、遵主持抢救o 交接班和查对制度、抢救后房间消毒交接班和查对制度、抢救后房间消毒o 沟通病情、预后、病危通知书沟通病情、预后、病危通知书o 特殊患者需通知医务特殊患者需通

4、知医务处（处（2424小时内）：小时内）：纠纷、纠纷、重要人士重要人士、外籍外籍、名人、本院、公共事件、名人、本院、公共事件、科室认为应该报告的科室认为应该报告的手术分级管理及授权制度手术分级管理及授权制度o 分类：四、三、二、一分类：四、三、二、一o 医师分级：医师分级：o 授权：培训授权：培训记录、记录、1 1次次/ /半年、考核、申请资半年、考核、申请资质的流程质的流程o 手术申请流程手术申请流程o 管理要求：不超范围开展管理要求：不超范围开展手术手术查对制度查对制度o 开处方、治疗时开处方、治疗时o 择期手术择期手术o 腕带佩戴腕带佩戴o 病房、手术室交接程序病房、手术室交接程序o 手

5、术安全核查：手术安全核查：o 药房、检验科、病理科、影像科等特殊科室药房、检验科、病理科、影像科等特殊科室查对查对o 操作时：操作时：值班与交接班制度值班与交接班制度o 交接交接级别级别o 内容内容o 禁禁附属账号附属账号o 中午查房：中午查房：2 2次次( (交、接班交、接班) )o 夜间值班：夜间值班：3 3次次( (交、接班，睡前交、接班，睡前) )o 交班：本科室、执业医签名交班：本科室、执业医签名 危重、追踪报告结果危重、追踪报告结果病历书写与管理制度病历书写与管理制度电子病历管理制度电子病历管理制度p扫描、记录扫描、记录p规章制度汇编规章制度汇编P12-P17P12-P17输血管理

6、制度输血管理制度o 输血前检查、评估适应症、签字输血前检查、评估适应症、签字o 特殊成份出库不能退特殊成份出库不能退o 输血申请级别：输血申请级别：800-800-主治主治 1600- 1600-主任主任 1600-1600-主任主任+ +输血科输血科+ +医务处医务处p 不良反应处理：积极不良反应处理：积极医嘱制度医嘱制度o 本院注册医师本院注册医师o 禁未见患者就下医嘱禁未见患者就下医嘱o 抢救病号时，可下口头抢救病号时，可下口头医嘱医嘱临床诊疗工作指南制定要求临床诊疗工作指南制定要求o 单独单独培训培训o 学习学习、背诵、背诵患者病情评估制度患者病情评估制度o 入院：入院：2424小时内

7、评估（评分）小时内评估（评分）o 住院住院期间期间o 术前术前评估评估o 出院出院前前o 告知告知家属、签字家属、签字o 级别：主治医师以上级别：主治医师以上o 未评估：乙级病历未评估：乙级病历危急值报告制度危急值报告制度o 定义、界限（科室自定）定义、界限（科室自定）o 报告登记流程报告登记流程 接收接收评估是否准确？复查？评估是否准确？复查？报告上级报告上级处理处理+ +病程记录（病程记录（1212小时内）小时内）p 总结、修改总结、修改知情同意告知制度、医患沟通制度知情同意告知制度、医患沟通制度o 知情同意告知书（勿附属号）知情同意告知书（勿附属号）o 授权授权o 意见分歧：全员签字意见

8、分歧：全员签字o 住院住院期间、病情变化沟通期间、病情变化沟通o 出院沟通：内容（诊疗、医嘱、注意事项、复出院沟通：内容（诊疗、医嘱、注意事项、复诊）、签字诊）、签字糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用管理管理o 适应症适应症、治疗方案、重视综合、治疗方案、重视综合治疗治疗o 注意不良反应注意不良反应、停药反应、反跳、停药反应、反跳现象现象o 冲击冲击：主治：主治以上以上 长程长程应用：专科主治以上应用：专科主治以上 紧急：紧急：3 3天内、病程天内、病程记录记录o 持续质量改进：持续质量改进：4 4次次/ /年专项点评年专项点评 危重病人转运陪同制度危重病人转运陪同制度o 生命体征稳定生命体

9、征稳定o 沟通转运利弊、风险、家属同意沟通转运利弊、风险、家属同意o 提前联系床位、检查提前联系床位、检查o 备：抢救物品、药物备：抢救物品、药物o 出现情况：就地抢救、联系本科室和相关科室出现情况：就地抢救、联系本科室和相关科室住院超住院超3030天管理规定天管理规定o 主任大查房主任大查房o 医医患患/ /家属沟通家属沟通o 病例讨论、评估（疑难病例讨论、阶段小结）病例讨论、评估（疑难病例讨论、阶段小结）o 上报医务处上报医务处转科制度转科制度o 转科：转科： 会诊、沟通转科必要、家属同意、联系床位、会诊、沟通转科必要、家属同意、联系床位、转科转科o 转转科前完善：科前完善： 所有诊疗工作

10、、文书、转出记录所有诊疗工作、文书、转出记录p 陪送、交接陪送、交接p 转入后：诊察、下医嘱、转入记录转入后：诊察、下医嘱、转入记录转院转院制度制度p 转院条件转院条件 不满足病情诊治需求不满足病情诊治需求 科主任同意、医保办、分管院长科主任同意、医保办、分管院长p 联系转入医院（特殊指定医院）联系转入医院（特殊指定医院） 家属家属/ /患者同意患者同意 稳定后转院、告知途中风险稳定后转院、告知途中风险 完善病历资料、出院手续完善病历资料、出院手续p 医护陪同医护陪同入、出院制度入、出院制度o 制定标准、制度、流程制定标准、制度、流程o 本本院具备执业医师资格的判断院具备执业医师资格的判断o

11、入出院过程完整记录、入院原因同意入出院过程完整记录、入院原因同意新技术准入及临床应用管理制度新技术准入及临床应用管理制度三基三严培训制度：理论、知识、三基三严培训制度：理论、知识、技能技能病历封存病历封存o 家属要求、医疗纠纷家属要求、医疗纠纷o 复印件：二份复印件：二份o 封存参与人：法律事务处、家属、医生、医务处封存参与人：法律事务处、家属、医生、医务处o 疑似输液、输血、注射、药物，科室医生与家属疑似输液、输血、注射、药物，科室医生与家属现场封存和启封现场封存和启封o 实物：医疗机构保管实物：医疗机构保管o 检验：双方制定（卫生行政部门）、依法、有资检验：双方制定（卫生行政部门）、依法、

12、有资格的机构检验格的机构检验o 纠纷处理完毕后：封存自动解除纠纷处理完毕后：封存自动解除十大安全目标十大安全目标o 查对制度、查对制度、身份识别准确性身份识别准确性o 特殊情况医护间有效沟通、正确执行医嘱特殊情况医护间有效沟通、正确执行医嘱o 手术安全核查制度和流程（姓名、部位、术士）手术安全核查制度和流程（姓名、部位、术士）o 手手卫生规范，落实院感控制的基本要求卫生规范，落实院感控制的基本要求o 提高用药安全提高用药安全o 建危急值报告制度建危急值报告制度o 防范和减少跌倒、褥疮发生防范和减少跌倒、褥疮发生o 主动主动报告医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件o 患者参与医疗安全患者参与医疗安全u 病例病例讨论：讨论： 多学科会诊（每周次数、每季度总结分析改多学科会诊（每周次数、每季度总结分析改进、可作为小组活动内容）进、可作为小组活动内容） 死亡、疑难、病例总结：可作为小组活动死亡、疑难、病例总结：可作为小组活动内容内容u 电子电子病历管理制度：扫描、记录病历管理制度：扫描、记录u 重返重返ICUICU评估（半年）评估（半年）u 不良医疗事件：不良医疗事件： 重大医疗事故、医疗安全、流程报告（主重大医疗事故、医疗安全、流程报告（主任、主管医师、医务处、护理部、法律事务任、主管医师、医务