急性心肌梗死诊断与治疗指南解析

1、会计学1急性心肌梗死诊断与治疗指南解析急性心肌梗死诊断与治疗指南解析0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距发病的天数死亡距发病的天数例例 数数第1页/共45页第2页/共45页第3页/共45页第4页/共45页缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160325mg，血清标志物1

2、0min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察812小时第5页/共45页第6页/共45页项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间 ()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间 ()48102410242410242428持续时间 ()0.51510514342435注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶第7页/共45页缺血性胸痛无ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不稳定性心

3、绞痛心肌标志物阳性第8页/共45页现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15第9页/共45页病理学心肌细胞死亡生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物心电图心肌缺血的证据（STT改变）心肌电活动丧失（Q波）影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动异常第10页/共45页第11页/共45页第12页/共45页第13页/共45页不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q波梗死波梗死Q波梗死波梗死 无无ST段抬高的心梗段抬高的心梗第14页/共45页第15页/共45页第16页/共45页第17页/共4

4、5页第18页/共45页第19页/共45页第20页/共45页第21页/共45页第22页/共45页第23页/共45页第24页/共45页第25页/共45页第26页/共45页第27页/共45页第28页/共45页第29页/共45页第30页/共45页第31页/共45页第32页/共45页第33页/共45页 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟第34页/共

5、45页 Weaver等对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者.结果表明：q1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；q死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2)明显低于溶栓组(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；q直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的

6、发生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。第35页/共45页直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者自35-55，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90以上。另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。综上所述，据大多数研究显示综上所述，据大多数研究显示AMI直接直接PTCA的的效果优于效果

7、优于PTCA第36页/共45页原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting)。Zwollel临床试验将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例)，结果随访期中病死率两组相似(2vs 3，P0.05)但再梗塞发生率原发支架置入组明显低于直接PTCA组(1 vs 7，P=0.036)支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4vs17，P=0.0016)无心脏事件存活率支架组明显高于直接PTCA组(95 vs 80%，P0.012)。第37页/共45页第38页/共45页0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距发病的天数死亡距发病的天数例例 数数第39页/共45页第40页/共45页第41页/共45页第42页/共45页第43页/共45页 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出