急性胰腺炎研究进展

1、会计学1急性胰腺炎研究进展急性胰腺炎研究进展2 从十九时间中叶开始，随着人们对胰从十九时间中叶开始，随着人们对胰腺炎症认识的逐渐加深，炎性介质在急性腺炎症认识的逐渐加深，炎性介质在急性胰腺炎发病中的作用日益受到重视。胰腺炎发病中的作用日益受到重视。 1988年年Rinderknecht提出了提出了“白细白细胞过度激活胞过度激活”学说。学说。 二十世纪九十年代初提出全身炎症二十世纪九十年代初提出全身炎症反应综合征（反应综合征（systemic inflammatory response syndroms，SIRS）的概念。的概念。第1页/共64页3 一、一、SAP状态下的炎性介质状态下的炎性介质

2、 1、 细胞因子细胞因子 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子、白介素白介素 2 2、趋化因子、趋化因子 血小板活化因子、白介素血小板活化因子、白介素- -8 、粘附粘附分子分子 3 3、其他炎性介质、其他炎性介质 花生四烯酸代谢产物、一氧化氮、花生四烯酸代谢产物、一氧化氮、内皮素、核因子、内皮素、核因子、 氧自由基、补体氧自由基、补体 第2页/共64页4 1、细胞因子细胞因子 低分子蛋白质低分子蛋白质 参与介导细胞间的相互作用参与介导细胞间的相互作用 每种细胞因子作用于特定的靶细胞每种细胞因子作用于特定的靶细胞，产生不同或相同的生理学效应，产生不同或相同的生理学效应 已知有已知有30多种多种第3页/共6

3、4页5 TNF（肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子） 来源：网状内皮系统的细胞。来源：网状内皮系统的细胞。 在急性胰腺炎中单核细胞、巨噬细胞、在急性胰腺炎中单核细胞、巨噬细胞、T细细胞、肥大细胞四种细胞产生的胞、肥大细胞四种细胞产生的TNF是最早升是最早升高的。高的。 作用：作用： 在浓度在浓度10-10mol/L时，调节炎症反应及促时，调节炎症反应及促进组织修复。进组织修复。 在浓度在浓度10-8mol/L时，在时，在血循环中自身激血循环中自身激活产生活产生“瀑布效应瀑布效应”。 内源性致热源，与机体发热有关。内源性致热源，与机体发热有关。第4页/共64页6 白介素（白介素（ILS） IL1和和IL1

4、ra（IL1受体拮抗受体拮抗剂）剂） IL1主要来源于活化的巨噬细胞主要来源于活化的巨噬细胞，具有活化中性粒细胞的作用，上调白细，具有活化中性粒细胞的作用，上调白细胞和内皮细胞粘附分子的表达，参与胞和内皮细胞粘附分子的表达，参与SAP时血液动力学和代谢方面的改变。时血液动力学和代谢方面的改变。 IL1ra在胰腺实质内有表达，在在胰腺实质内有表达，在炎症等病理条件下随着炎症等病理条件下随着IL1的升高而升的升高而升高，与高，与IL1受体受体结合而抑制其活性，有结合而抑制其活性，有剂量依赖性，超过剂量依赖性，超过100mg/kg时效果不再时效果不再增强。增强。第5页/共64页7 IL6 TNF和和

5、IL1刺激单核细胞、刺激单核细胞、内皮细胞产生内皮细胞产生IL6，主要作用是诱导肝主要作用是诱导肝细胞合成急性期蛋白如细胞合成急性期蛋白如C反应蛋白，目前反应蛋白，目前认为是估评急性胰腺炎严重程度的主要认为是估评急性胰腺炎严重程度的主要指标。指标。 IL2 是由是由T淋巴细胞分泌的多肽因子，能淋巴细胞分泌的多肽因子，能促进促进T淋巴细胞增殖分化，在淋巴细胞增殖分化，在AP中的作中的作用主要是抗感染。用主要是抗感染。第6页/共64页8 IL10 主要由主要由TH细胞（辅助性细胞（辅助性T细胞亚群，细胞亚群，TH1 TH2）产生，产生，B细胞和单核细胞也可产生细胞和单核细胞也可产生。 IL10是抗

6、炎细胞因子。是抗炎细胞因子。 通过抑制巨噬细胞和中性粒细胞功能，通过抑制巨噬细胞和中性粒细胞功能，减少减少TNF，IL1等多种炎症因子的释放，等多种炎症因子的释放，阻断和抑制炎症因子的级联反应；阻断和抑制炎症因子的级联反应； IL10抑制抑制IL2，TNF的分泌，从的分泌，从而抑制免疫反应；而抑制免疫反应； IL10是是IL1受体的阻断剂。受体的阻断剂。第7页/共64页9 趋化因子趋化因子 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF） PAF是以单体形式处于细胞膜内是以单体形式处于细胞膜内的磷脂分子，是脂膜的结构成分，是的磷脂分子，是脂膜的结构成分，是强力的脂质炎性介质。强力的脂质炎性介质。 PA

7、F的作用机制的作用机制 A、活化血小板，促进血小板粘活化血小板，促进血小板粘附聚集、血栓形成；附聚集、血栓形成；第8页/共64页10 B、与中性粒细胞表面受体结合，与中性粒细胞表面受体结合，激活中性粒细胞氧化代谢功能，并产生趋激活中性粒细胞氧化代谢功能，并产生趋化，凝集和释放超氧化物。化，凝集和释放超氧化物。 启动和促进中性粒细胞和内皮细胞的启动和促进中性粒细胞和内皮细胞的相互作用，促进中性粒细胞和淋巴细胞进相互作用，促进中性粒细胞和淋巴细胞进入组织间隙。入组织间隙。 C、刺激其他细胞因子和炎性介质刺激其他细胞因子和炎性介质的产生。的产生。 D、引起肠粘膜屏障受损伤，导致引起肠粘膜屏障受损伤，

8、导致细菌异位细菌异位。 第9页/共64页11 E、增强内毒素脂多糖的组织损伤增强内毒素脂多糖的组织损伤作用。作用。 F、导致细胞内游离钙水平的升高导致细胞内游离钙水平的升高，促进胰酶的分泌与活化，参与，促进胰酶的分泌与活化，参与AP胰酶胰酶的自身消化过程。的自身消化过程。 G、通过胆碱能机制介导通过胆碱能机制介导AP。 总之大量的研究证实总之大量的研究证实AP的许多并发的许多并发症及症及MODS是由微循环障碍引起的，而是由微循环障碍引起的，而PAF是导致微循环障碍的主要介质。是导致微循环障碍的主要介质。第10页/共64页12 IL8 巨噬细胞和内皮细胞受内毒素和巨噬细胞和内皮细胞受内毒素和IL

9、1或或TNF刺激后可大量产生刺激后可大量产生IL8。 IL8的作用：的作用： 一是对中性粒细胞（一是对中性粒细胞（PMN）T淋巴细淋巴细胞和嗜碱性粒细胞的趋化作用；胞和嗜碱性粒细胞的趋化作用； 二是活化中性粒细胞，对单核巨噬二是活化中性粒细胞，对单核巨噬细胞系统和血小板无作用。细胞系统和血小板无作用。第11页/共64页13 一旦机体释放一旦机体释放IL8和和TNF，内皮内皮细胞开始表达粘附分子，细胞开始表达粘附分子，IL8介导介导PMN向内皮细胞迁移，粘附并相互作用。向内皮细胞迁移，粘附并相互作用。 IL8作为作为PMN的重要趋化因子是的重要趋化因子是导致导致SAP并发症及胰腺持续坏死的主要成

10、并发症及胰腺持续坏死的主要成分之一。分之一。第12页/共64页14 粘附分子粘附分子 粘附分子是参与粘附分子是参与PMN在炎症组织中浸润，在炎症组织中浸润，聚集和激活过程中重要介质。聚集和激活过程中重要介质。 粘附分子按其结构分为粘附分子按其结构分为4类类 A、整合素家族（整合素家族（integrin family） B、免疫球蛋白超家族（免疫球蛋白超家族（immunoglobulin superfamily）（）（IGSF） C、选择凝集素家族蛋白（选择凝集素家族蛋白（selectin family） D、钙离子依赖性细胞粘附家族（钙离子依赖性细胞粘附家族（Cadependent cell

11、adhension moleucule family） 参与炎症反应的主要是前参与炎症反应的主要是前3类粘附分子。类粘附分子。 第13页/共64页15 A、整合素家族整合素家族 CD11a/CD18，CD11b/CD18。 B、免疫球蛋白超家族免疫球蛋白超家族 ICAM1、ICAM2、ICAM3、VCAM1，DECAM1。 C、选择凝集素家族蛋白选择凝集素家族蛋白 Eselectin、Pselectin、Lselectin。 D、钙离子依赖性细胞粘附家族钙离子依赖性细胞粘附家族第14页/共64页16 急性胰腺炎时血急性胰腺炎时血IL1、IL6、TNF等刺激血管内皮细胞表达选择素等刺激血管内皮细

12、胞表达选择素ICAM1等粘附分子，同时激活白细胞表等粘附分子，同时激活白细胞表面的整合素受体，通过粘附分子配体面的整合素受体，通过粘附分子配体受受体的相互结合促进白细胞粘附于血管内皮体的相互结合促进白细胞粘附于血管内皮细胞。细胞。 粘附分子的表达使得毛细血管后微静粘附分子的表达使得毛细血管后微静脉的脉的“白细胞白细胞内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用”加剧加剧，阻塞毛细血管导致微循环障碍，激活白，阻塞毛细血管导致微循环障碍，激活白细胞释放大量蛋白水解酶、细胞因子损伤细胞释放大量蛋白水解酶、细胞因子损伤内皮细胞，加重胰腺细胞损伤和产生远端内皮细胞，加重胰腺细胞损伤和产生远端器官并发症。器官并发症。

13、第15页/共64页17 其他炎性介质其他炎性介质 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 花生四烯酸代谢产物包括前列腺素和白三烯花生四烯酸代谢产物包括前列腺素和白三烯是由细胞膜磷脂在是由细胞膜磷脂在PLA催化下由花生四烯酸裂解催化下由花生四烯酸裂解而来。而来。 在环氧合酶催化下，花生四烯酸转化为前列在环氧合酶催化下，花生四烯酸转化为前列环素（环素（PGI2）和血栓素（和血栓素（TXA2）。）。 PGI2是血管松弛剂和血小板聚集抑制剂。是血管松弛剂和血小板聚集抑制剂。 TXA2是血管收缩剂和血小板聚集剂。是血管收缩剂和血小板聚集剂。 PGI2和和TXA2活性的平衡是调控血管和止血活性的平衡是调控血

14、管和止血机制的重要因素。机制的重要因素。第16页/共64页18 白三烯是花生四烯酸经白三烯是花生四烯酸经5脂氧合酶脂氧合酶催化反应途径生成的另一具有强烈生物活催化反应途径生成的另一具有强烈生物活性的炎性介质。其中研究较多的是性的炎性介质。其中研究较多的是LTB4。 LTB4在在AP中的主要作用：中的主要作用： 增加血管通透性；增加血管通透性； 收缩血管收缩血管 收缩支气管和肠道平滑肌；收缩支气管和肠道平滑肌； 趋化中性粒细胞等。趋化中性粒细胞等。第17页/共64页19 一一 氧化氮（氧化氮（nitric oxide，NO）和内和内皮素（皮素（endotjelin，ET） NO和和ET是由内皮细

15、胞、巨噬细胞、是由内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞激活后产生，是炎症反应的重中性粒细胞激活后产生，是炎症反应的重要介质。要介质。 NO是血管扩张调节因子，能够增加是血管扩张调节因子，能够增加组织器官血流量。组织器官血流量。 NO和和ET是一对血管活性物质，两者是一对血管活性物质，两者的平衡对维持正常的血管张力起重要作用的平衡对维持正常的血管张力起重要作用，而两者的失衡则是，而两者的失衡则是AP微循环障碍的重要微循环障碍的重要机制之一。机制之一。第18页/共64页20 Molero等研究等研究NO与与AP时胰腺基础时胰腺基础分泌关系，结果显示分泌关系，结果显示NO合成酶抑制剂增加合成酶抑制剂增加淀

16、粉酶血症和脂肪酶血症，从而加重胰腺淀粉酶血症和脂肪酶血症，从而加重胰腺组织损害。组织损害。 因此因此NO不管从减少胰酶释放还是调节不管从减少胰酶释放还是调节微血管方面均对微血管方面均对AP的发展和严重程度起改的发展和严重程度起改善作用。善作用。第19页/共64页21 核因子核因子 B（nuclear factorKappa B，NFB）。）。 NF B是一种位于胞浆内的多极是一种位于胞浆内的多极性基因转录因子，能激活多种参与炎症反性基因转录因子，能激活多种参与炎症反应的细胞因子、炎性介质、粘附分子的基应的细胞因子、炎性介质、粘附分子的基因转录过程，能从基因转录水平调控因转录过程，能从基因转录水

17、平调控TNF、IL1、PAF、ICAM1等基等基因转录。因转录。 研究证实研究证实NF B是调控多种炎性因是调控多种炎性因子基因表达的枢纽，在子基因表达的枢纽，在AP的发病机制中的发病机制中起非常重要的作用。起非常重要的作用。第20页/共64页22 Blinman等研究发现在鼠等研究发现在鼠AP中胰腺中胰腺组织组织NF B表达增强，并且表达增强，并且IL6 mRNA明显上调，给予抗氧化剂明显上调，给予抗氧化剂N乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸（酸（NAC）后可抑制后可抑制NF B的活化、并的活化、并抑制抑制IL6的产生。的产生。 Steinle等提出异议，认为抑制等提出异议，认为抑制NF B活化反应而加

18、重胰腺组织的损伤。活化反应而加重胰腺组织的损伤。 有作者认为两者的差异与抑制剂的剂有作者认为两者的差异与抑制剂的剂量和量和NF B的抑制程度有关。当部分抑制的抑制程度有关。当部分抑制NF B活化时，减轻活化时，减轻AP程度；当完全抑程度；当完全抑制制NF B活化时则促进胰腺组织损伤。活化时则促进胰腺组织损伤。第21页/共64页23 氧自由基氧自由基 生理状态下胰腺组织存在氧化和抗氧生理状态下胰腺组织存在氧化和抗氧化的动态平衡。化的动态平衡。 在在AP时氧自由基产生增加，清除系时氧自由基产生增加，清除系统功能下降，胰腺组织内自由基增多，因统功能下降，胰腺组织内自由基增多，因而产生一系列的病理生理

19、变化。而产生一系列的病理生理变化。第22页/共64页24 氧自由基作用氧自由基作用 通过脂质过氧化攻击生物膜中的脂质通过脂质过氧化攻击生物膜中的脂质和蛋白质，直接损伤细胞；和蛋白质，直接损伤细胞； 诱导白三烯诱导白三烯B4等炎性介质的生成，等炎性介质的生成，促进血栓素的生成，使血小板聚集和微血促进血栓素的生成，使血小板聚集和微血管收缩致微循环障碍；管收缩致微循环障碍； 激活转录因子激活转录因子NF B诱导白细胞和诱导白细胞和内皮细胞表面粘附分子和炎性介质表达，内皮细胞表面粘附分子和炎性介质表达，增强炎症细胞趋化作用。增强炎症细胞趋化作用。第23页/共64页25 补体补体 在在AP时存在补体系统

20、的激活，活化的时存在补体系统的激活，活化的补体通过其细胞毒效应及由其作用产生的补体通过其细胞毒效应及由其作用产生的其他因子，引起胰腺的其他器官的病理生其他因子，引起胰腺的其他器官的病理生理改变。理改变。第24页/共64页26 二、全身炎症反应综合征和多脏器二、全身炎症反应综合征和多脏器衰竭衰竭 SIRS概念的提出源于概念的提出源于1991年在芝年在芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病医加哥召开的美国胸科医师学会和危重病医学会（学会（ACCP/SCCM）联席会议。联席会议。 会议将感染或创伤引起的持续性全身会议将感染或创伤引起的持续性全身反应失控的临床表现命名反应失控的临床表现命名SIRS，并制

21、定并制定了相应的诊断标准。了相应的诊断标准。第25页/共64页27 胰腺的局部炎症胰腺的局部炎症 急性胰腺炎原本是胰腺的局部炎症。急性胰腺炎原本是胰腺的局部炎症。 胰腺组织细胞受损或胰腺感染胰腺组织细胞受损或胰腺感染 胰腺组织中的单核巨噬细胞激活胰腺组织中的单核巨噬细胞激活 单核巨噬细胞合成和释放多种促炎因子如单核巨噬细胞合成和释放多种促炎因子如TNF、IL1 等等 促炎因子激活中性粒细胞和毛细血管内皮细促炎因子激活中性粒细胞和毛细血管内皮细胞胞 启动炎症反应启动炎症反应第26页/共64页28 与胰腺局部炎症的同时，少量促炎细与胰腺局部炎症的同时，少量促炎细胞因子释放入血循环。胞因子释放入血循

22、环。 炎症区不断从血液中募集巨噬细胞增强局炎症区不断从血液中募集巨噬细胞增强局部炎症反应部炎症反应 促使机体内源性抗炎因子释放，以抑制和下促使机体内源性抗炎因子释放，以抑制和下调促炎细胞因子的释放，有利于炎症局限调促炎细胞因子的释放，有利于炎症局限第27页/共64页29 “二次打击二次打击”理论理论 主要涉及：主要涉及： 肠菌易位肠菌易位 内毒素血症内毒素血症 炎性介质炎性介质第28页/共64页30 肠菌易位肠菌易位 指肠道内的细菌及其产物（如内毒素指肠道内的细菌及其产物（如内毒素）从肠腔内进入通常无菌的肠外部位。）从肠腔内进入通常无菌的肠外部位。 正常情况下肠道细菌因肠粘膜、免疫正常情况下肠

23、道细菌因肠粘膜、免疫和生物屏障阻隔难以易位到肠外组织。和生物屏障阻隔难以易位到肠外组织。SAP时由于大量的渗出使得肠血流量减时由于大量的渗出使得肠血流量减少，导致肠粘膜缺氧、缺血、再灌注损伤少，导致肠粘膜缺氧、缺血、再灌注损伤肠粘膜屏障，肠粘膜通透增加，大分子物肠粘膜屏障，肠粘膜通透增加，大分子物质如细菌和内毒素穿越损伤的肠粘膜易位质如细菌和内毒素穿越损伤的肠粘膜易位到其他脏器。到其他脏器。第29页/共64页31 内毒素血症内毒素血症 生理状态下，人门脉血循环中有少量生理状态下，人门脉血循环中有少量内毒素并很快被肝枯否氏细胞清除。内毒素并很快被肝枯否氏细胞清除。 SAP时时网状内皮系统功能受到

24、破坏和网状内皮系统功能受到破坏和抑制，细菌和内毒素通过肠粘膜屏障进入抑制，细菌和内毒素通过肠粘膜屏障进入门脉后，不能被消灭和灭活而进入体循环门脉后，不能被消灭和灭活而进入体循环，导致多器官的感染和全身内毒素血症，导致多器官的感染和全身内毒素血症。第30页/共64页32 高炎症因子血症高炎症因子血症 内毒素激活巨噬细胞和中性粒细胞引内毒素激活巨噬细胞和中性粒细胞引起高炎症因子血症，起高炎症因子血症，单核巨噬细胞和中性单核巨噬细胞和中性粒细胞过度激活，导致大量细胞因子级联粒细胞过度激活，导致大量细胞因子级联反应，产生反应，产生“瀑布效应瀑布效应”（cascadecascade），），发生发生SIR

25、S，最终造成多脏器衰竭（最终造成多脏器衰竭（mutiple organ failure，MOF）。）。第31页/共64页33 三、阻断炎性介质对三、阻断炎性介质对AP的治疗作用的治疗作用 在在SIRS和和MOF提出之前，许多治疗提出之前，许多治疗AP的研究侧重于抑制胰腺酶的活化和胰的研究侧重于抑制胰腺酶的活化和胰腺的外分泌功能等方面。腺的外分泌功能等方面。 新的认识，使更多的学者把注意力新的认识，使更多的学者把注意力放在了调节炎症反应这一目标上。放在了调节炎症反应这一目标上。第32页/共64页34 AP是由于炎性介质的瀑布反应使是由于炎性介质的瀑布反应使胰腺局限性炎症进展成具有潜在危险的胰腺局

26、限性炎症进展成具有潜在危险的SIRS，最终发生最终发生MOF甚至死亡。甚至死亡。 抑制炎性介质的产生或（和）阻断抑制炎性介质的产生或（和）阻断体内已产生的炎性介质的作用，将可能体内已产生的炎性介质的作用，将可能改善改善AP的预后，提高的预后，提高AP的治疗效果。的治疗效果。第33页/共64页35 1、 阻滞和清除致炎因子阻滞和清除致炎因子 TNF多克隆抗体多克隆抗体 Hughes等曾在胰胆管内注射胆汁等曾在胰胆管内注射胆汁溶液制备大鼠溶液制备大鼠SAP模型前静脉注射多克隆模型前静脉注射多克隆抗抗TNE抗体，结果发现治疗组抗体，结果发现治疗组SAP存存活率是活率是85%，显著高于未治疗组（，显著

27、高于未治疗组（5%）。第34页/共64页36 重 组 人重 组 人 I L 1 受 体 拮 抗 剂 （受 体 拮 抗 剂 （recombinant human interlukin1 receptor IL1ra） 重组重组IL1ra用于用于SAP的治疗目前仅的治疗目前仅限于动物试验。限于动物试验。 在在SIRS的发生过程中的发生过程中IL1 的表达滞的表达滞后于后于TNF的活化，提示阻断的活化，提示阻断IL1 可能可能较阻断较阻断TNF在时间上更有利。在时间上更有利。第35页/共64页37 Tanaka等在脱氧胆酸钠诱导等在脱氧胆酸钠诱导SAP大大鼠模型前应用鼠模型前应用rh IL1ra（5

28、mg.kg. 1h1）静滴静滴24小时，结果发现它并没有影响小时，结果发现它并没有影响胰腺损伤的局部变化，但却显著降低了死胰腺损伤的局部变化，但却显著降低了死亡率，增加了尿量，减少了中性粒细胞在亡率，增加了尿量，减少了中性粒细胞在肺内的聚集。肺内的聚集。 Norman等发现等发现IL1ra能降低能降低TNF和和IL6的水平，减轻胰腺和肺的的水平，减轻胰腺和肺的损伤，并可降低死亡率，并且损伤，并可降低死亡率，并且IL1ra对对SAP的治疗作用呈剂量依赖性，超过的治疗作用呈剂量依赖性，超过600ng/kg疗效不再增加，预防性使用或延疗效不再增加，预防性使用或延迟使用均有效。迟使用均有效。第36页/

29、共64页38 抗抗IL6受体抗体受体抗体 IL6是急性期反应蛋白的主要介是急性期反应蛋白的主要介质，它的产生可能是宿主自然预防机制。质，它的产生可能是宿主自然预防机制。 Suzuki等对人等对人IL6基因的转基因基因的转基因小鼠用雨蛙肽和小鼠用雨蛙肽和LRS制成制成SAP模型，造模型，造模后应用特异性拮抗剂抗模后应用特异性拮抗剂抗IL6受体抗体受体抗体，发现在，发现在IL6转基因小鼠胰腺湿重高于转基因小鼠胰腺湿重高于野生型小鼠，而特异性抗野生型小鼠，而特异性抗IL6受体抗体受体抗体可显著减低胰腺湿重。可显著减低胰腺湿重。第37页/共64页39 2、 细胞因子的清除剂细胞因子的清除剂 重组二聚体

30、重组二聚体P55型型TNF受体受体 可溶性可溶性TNF受体（受体（STNFR）是膜是膜型型TNFR的胞外功能区，它相伴的胞外功能区，它相伴TNF而而产生，是体内产生，是体内TNF活性调节的主要机制之活性调节的主要机制之一。一。 当当STNFR/TNF比值升高时与受体比值升高时与受体结合的结合的TNF被灭活。被灭活。 SAP时时STNFR虽然升高但不足于虽然升高但不足于抑制抑制TNF的活性。的活性。第38页/共64页40 Norman等应用重组二聚体等应用重组二聚体P55型型TNF受体治疗由喂饲缺乏胆碱饮食诱导的受体治疗由喂饲缺乏胆碱饮食诱导的SAP大鼠模型，结果显示它可阻断大鼠模型，结果显示它

31、可阻断TNF表表达，减轻胰腺炎的严重程度，降低相关的达，减轻胰腺炎的严重程度，降低相关的炎性细胞因子的产生并明显改善生存率。炎性细胞因子的产生并明显改善生存率。第39页/共64页41 3、应用抗炎细胞因子、应用抗炎细胞因子 IL10 IL10能抑制多种细胞因子，如能抑制多种细胞因子，如IL1和和TNFmRNA转录。转录。 据报道注射重组据报道注射重组IL10可降低雨蛙肽可降低雨蛙肽所致的所致的AP血清淀粉酶和脂肪酶的峰值释放血清淀粉酶和脂肪酶的峰值释放水平，同时可减轻胰腺坏死程度。水平，同时可减轻胰腺坏死程度。第40页/共64页42 Kusske等给等给SAP小鼠预防性和治小鼠预防性和治疗性应

32、用疗性应用IL10结果发现它在减轻胰腺结果发现它在减轻胰腺的病理损伤和降低死亡率的同时，显著的病理损伤和降低死亡率的同时，显著地降低了血清地降低了血清IL6、TNF、IL1水水平，提示在改善早期炎症反应中起重要平，提示在改善早期炎症反应中起重要作用。作用。第41页/共64页43 IL2 IL2是一种重要的免疫增强因子是一种重要的免疫增强因子，并且有抗炎作用。，并且有抗炎作用。 Curley等给予等给予SAP大鼠大鼠rh IL2，结果发现结果发现SAP大鼠的存活率明显提高，大鼠的存活率明显提高，说明说明IL2对对SAP有治疗作用。有治疗作用。第42页/共64页44 4、针对、针对PAF的治疗的治

33、疗 特异性特异性PAFR拮抗剂（拮抗剂（PAFRA） PAFRA包括：包括：Lexipafant（咪唑咪唑类杂环化合物）类杂环化合物）SR27417、UK74505、WEB2086等。等。 Flicking等近来发现等近来发现PAF受体位于受体位于胰腺血管内皮细胞。这为用胰腺血管内皮细胞。这为用PAF受体拮受体拮抗剂治疗抗剂治疗AP的研究提供了线索。的研究提供了线索。第43页/共64页45 Lexipafant在在PAFRA的的期临床期临床试验中发现能降低患者试验中发现能降低患者MOD的发生率，的发生率，改善改善AP的临床过程：的临床过程： 能显著地降低血清中能显著地降低血清中IL6、IL8等

34、细胞因子水平；等细胞因子水平； 预防肠缺血预防肠缺血/再灌注损伤，有效地抑再灌注损伤，有效地抑制细菌易位；制细菌易位； 保护胰腺内皮屏障功能，减少胰腺保护胰腺内皮屏障功能，减少胰腺白细胞聚集，降低胰腺的白细胞聚集，降低胰腺的IL1 水平。水平。第44页/共64页46 非特异性非特异性PAF拮抗剂拮抗剂 应用非特异性应用非特异性PAF拮抗剂可抑制拮抗剂可抑制AP时多种炎性介质的产生和作用，从而减时多种炎性介质的产生和作用，从而减轻轻AP的炎症反应程度。的炎症反应程度。 PLA2抑制剂：抑制剂：IS-741能有效地抑能有效地抑制制CPLA2的活化，降低的活化，降低PAF的产生，减的产生，减轻胰腺组

35、织的损伤。轻胰腺组织的损伤。 PAF乙酰水解酶重组体：能明显减乙酰水解酶重组体：能明显减轻轻AP病情和相应的肺损伤。病情和相应的肺损伤。第45页/共64页47 血液净化血液净化 TettaC等应用一种聚砜类膜可以吸等应用一种聚砜类膜可以吸附大量的具有生物活性的附大量的具有生物活性的PAF已获成功已获成功，但如何保留有益的细胞因子如，但如何保留有益的细胞因子如IL10尚需进一步探索。尚需进一步探索。第46页/共64页48 5、抗粘附分子的治疗作用、抗粘附分子的治疗作用 在在SAP病理过程中，细胞因子活化病理过程中，细胞因子活化、释放发生很早，而粘附分子表达上调、释放发生很早，而粘附分子表达上调发

36、生相对较晚，在肺组织中发生更晚。发生相对较晚，在肺组织中发生更晚。 胰外器官白细胞浸润和损伤现象在胰外器官白细胞浸润和损伤现象在发病后数小时发生，一般发生在粘附分发病后数小时发生，一般发生在粘附分子上调之后。子上调之后。 因此，在因此，在SAP中抗粘附分子治疗至中抗粘附分子治疗至少有少有12小时的治疗窗，即使在小时的治疗窗，即使在24小时以小时以内开始治疗也是有益的。内开始治疗也是有益的。第47页/共64页49 抗抗ICAM1单抗：单抗： Lundkerg等在等在CDE饮食诱发的大饮食诱发的大鼠鼠SAP模型中给予抗模型中给予抗ICAM1单抗治疗，单抗治疗，发现它不仅能改善胰腺损伤，还可抑制肺发

37、现它不仅能改善胰腺损伤，还可抑制肺组织中组织中ICAM1的表达上调，减轻肺损伤的表达上调，减轻肺损伤和和PMN聚集程度，降低微血管的通透性。聚集程度，降低微血管的通透性。 Foitzik等发现，抗等发现，抗ICAM1单抗可单抗可加速胰腺结构组织中毛细血管血流速度，加速胰腺结构组织中毛细血管血流速度，减弱减弱PMN附壁能力，稳定毛细血管通透性附壁能力，稳定毛细血管通透性，从而减少液体渗出，改善肾功能和生存，从而减少液体渗出，改善肾功能和生存率。率。第48页/共64页50 6、抗氧化和抗氧自由基、抗氧化和抗氧自由基 活性氧（活性氧（O2、NO、ONOO）作作为一种促炎因子同样参与了为一种促炎因子同

38、样参与了SIRS的损伤的损伤机制，故认为抗氧化治疗能改善胰腺炎机制，故认为抗氧化治疗能改善胰腺炎的转归。的转归。 Sledzinska等应用一种相对低分子等应用一种相对低分子量超氧化物歧化酶（量超氧化物歧化酶（SOD）类似物类似物4羟基羟基TEMPO治疗大鼠急性胰腺炎，治疗大鼠急性胰腺炎，发现该物质能防止脂质过氧化形成，防发现该物质能防止脂质过氧化形成，防止氧自由基引起的胰腺损伤，显著降低止氧自由基引起的胰腺损伤，显著降低动物的死亡率。动物的死亡率。第49页/共64页51 7、血液净化作用、血液净化作用 SIRS的发生和发展是众多的炎症的发生和发展是众多的炎症反应以正负反馈的方式进行相互调控形

39、成反应以正负反馈的方式进行相互调控形成极为复杂的病理过程，不存在唯一决定作极为复杂的病理过程，不存在唯一决定作用的某种炎性介质。用的某种炎性介质。 近年来开展的血液滤过或血液透析的近年来开展的血液滤过或血液透析的方法将炎性介质从血液循环中清除是治疗方法将炎性介质从血液循环中清除是治疗SAP的又一途径。的又一途径。第50页/共64页52 四、展望四、展望 AP由于炎性因子的作用而进展成由于炎性因子的作用而进展成SAP，局部的炎症最终造成局部的炎症最终造成SIRS导致导致MOF，因此干预炎症因子的治疗有可能成因此干预炎症因子的治疗有可能成为治疗为治疗AP和和SAP的新途径。的新途径。 试想可以从下

40、面几个方面探讨治疗试想可以从下面几个方面探讨治疗AP和和SAP的方法。的方法。第51页/共64页53 1、调节单核细胞、调节单核细胞/中性粒细胞的功能中性粒细胞的功能 由于单核细胞由于单核细胞/中性粒细胞过度活化中性粒细胞过度活化释放炎症因子造成高细胞因子血症，从而释放炎症因子造成高细胞因子血症，从而引起引起SIRS最终导致最终导致MOF，抑制或摧毁单抑制或摧毁单核细胞核细胞/中性粒细胞功能能否达到治疗目中性粒细胞功能能否达到治疗目标呢？标呢？第52页/共64页54 2、选择肠道去污剂、控制内毒素选择肠道去污剂、控制内毒素的产生的产生 细菌内毒素是单核巨噬细胞的强烈细菌内毒素是单核巨噬细胞的强

41、烈激活剂，能诱导激活剂，能诱导TNF、IL1和和IL6等的分泌，对免疫系统过度激活导致细等的分泌，对免疫系统过度激活导致细胞因子瀑布样效应产生胞因子瀑布样效应产生SIRS，最终导致最终导致MOF，而而SAP时内毒素产生的主要场所时内毒素产生的主要场所是在肠道，因此抑制肠道菌群产生内毒是在肠道，因此抑制肠道菌群产生内毒素是关键之一，西药、中药等肠道去污素是关键之一，西药、中药等肠道去污方面的探索是有意义的。对于进入血液方面的探索是有意义的。对于进入血液循环的内毒素采用血液净化（循环的内毒素采用血液净化（blood purification）是关键之二。是关键之二。第53页/共64页55 3、SA

42、P是否有遗传易位性呢？是否有遗传易位性呢？ 有资料表明有资料表明SAP存在存在HLA位点突变位点突变等遗传学改变。等遗传学改变。 通过基因芯片技术寻找其变化规律通过基因芯片技术寻找其变化规律。 针对调控炎性介质释放和炎性介质针对调控炎性介质释放和炎性介质功能的基因位点，采用基因治疗技术而功能的基因位点，采用基因治疗技术而达到治疗目的也是有价值的研究课题。达到治疗目的也是有价值的研究课题。第54页/共64页56 4、积极探索多学科协作治疗积极探索多学科协作治疗 采用中西医结合治疗方法。采用中西医结合治疗方法。“辨证论辨证论治治”从多靶点、多环节入手，探索科学的从多靶点、多环节入手，探索科学的综合

43、治疗方案。综合治疗方案。第55页/共64页57 白介素（白介素（ILS） IL1和和IL1ra（IL1受体拮抗受体拮抗剂）剂） IL1主要来源于活化的巨噬细胞主要来源于活化的巨噬细胞，具有活化中性粒细胞的作用，上调白细，具有活化中性粒细胞的作用，上调白细胞和内皮细胞粘附分子的表达，参与胞和内皮细胞粘附分子的表达，参与SAP时血液动力学和代谢方面的改变。时血液动力学和代谢方面的改变。 IL1ra在胰腺实质内有表达，在在胰腺实质内有表达，在炎症等病理条件下随着炎症等病理条件下随着IL1的升高而升的升高而升高，与高，与IL1受体受体结合而抑制其活性，有结合而抑制其活性，有剂量依赖性，超过剂量依赖性，超过100mg/kg时效果不再时效果不再增强。增强。第56页/共64页58 IL6 TNF和和IL1刺激单核细胞、刺激单核细胞、内皮细胞产生内皮细胞产生IL6，主要作用是诱导肝主要作用是诱导肝细胞合成急性期蛋白如细胞合成急性期蛋白如C反应蛋白，目前反应蛋白，目前认为是估评急性胰腺炎严重程度的主要认为是估评急性胰腺炎严重程度的主要指标。指标。 IL2 是由是由T淋巴细胞分泌的多肽因子，能淋巴细胞分泌的多肽因子，能促进促进T淋巴细胞增殖分化，在