急危重症病人监护进展

1、2021-12-61危急重症护理现状危急重症护理现状 l护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科护理设备、护理管理、护理技术、护理教育、护理科 研、护理理念方面都得到了迅速发展。研、护理理念方面都得到了迅速发展。l形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教形成以人为本，以质量为核心，以高科技为手段，以教 育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科育为阶梯，以医学发展为导向，向逐步完善的护理专科 发展的局面。发展的局面。 第1页/共44页当今危急重症监护的重点课题当今危急重症监护的重点课题 呼吸系统功能监护与支持呼吸系统功能监护与支持 循环系统功能监护与支持循环系统功能监护与支

2、持 CNSCNS功能监护与支持功能监护与支持 肾功能监护与支持肾功能监护与支持第2页/共44页呼吸监护与支持呼吸监护与支持 Respiratory Care第3页/共44页2021-12-641 呼吸频率与节律呼吸频率与节律（Respiratory rate or rhythm）l 临床观察法临床观察法l 多功能心电监护仪监测法多功能心电监护仪监测法 l 测温法测温法l 呼吸监测垫法呼吸监测垫法 第4页/共44页2021-12-652 2 脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测（SpOSpO2 2）监测监测计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同

3、的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度第5页/共44页2021-12-66影响影响SpO2SpO2的因素的因素l血红蛋白异常血红蛋白异常 l静脉内染料静脉内染料 l外周脉搏减弱外周脉搏减弱l运动伪差运动伪差 l静脉搏动静脉搏动 l半影效应半影效应 第6页/共44页2021-12-67l 温度、血液温度、血液pH值及值及PaCO2、2，3-DPGl 高胆红素血症高胆红素血症l 蓝色指甲油蓝色指甲油l 外部光干扰外部光干扰l 肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比影响影响SpO2SpO2的因素的因素第7页/共44页2021-

4、12-68l一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护l一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种简单、无创并能提供实时参数的工具l一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗3 Sublingual CO2 Monitoring第8页/共44页2021-12-694 PETCO2监测监测PaCO2 PACO2 PETCO2 正常值正常值3045mmHgl肺泡通气功能肺泡通气功能l循环功能的变化循环功能的变化l气道通畅情况气道通畅情况l重复吸入情况重复吸入情况 评评 价价第9页/共44页2021-12-610异

5、常的呼气末异常的呼气末CO2CO2波型波型呼气末呼气末C02波形突然降到零附近：波形突然降到零附近：呼气末呼气末C02波形突然降低至非零浓度波形突然降低至非零浓度呼气末呼气末C02波形指数降低波形指数降低第10页/共44页2021-12-6115 呼吸力学监测呼吸力学监测指标正常值临床意义护理重点胸肺顺应性胸肺顺应性肺功能正常的患者通常为50170ml/cmH2O，机械通气患者为3550 ml/cmH2O。评估肺疾患的严重性。监测病情变化，观察治疗效果。维持气道通畅。监测气道压力。进行胸部物理治疗。尽可能半卧位促进呼吸。合理进行气道湿化补充治疗，防止痰栓形成。严密观察患者呼吸循环等，及时发现可

6、能出现的气压伤。气道阻力气道阻力正常为13cmH2O/L/sec，了解气道功能的变化情况。评估人工气道、加热湿化器和细菌滤网等对气道阻力的影响。评估支气管扩张药的疗效和协助制定机械通气策略。气道压力气道压力正常人为1220cmH2O。气道内压力受潮气量、气道阻力和吸入气流速的影响。增大潮气量，加快呼吸频率和吸入气流速，以及使用PEEP时均使平均气道压升高。监测气道压力变化可以及时了解潮气量、气道阻力和胸肺顺应性的变化。第11页/共44页2021-12-612压力压力- -容积环容积环(P-V loop) l 用用PV环去设定最适合的环去设定最适合的PEEP & PIPl 用来监护肺部顺

7、应性及气道阻用来监护肺部顺应性及气道阻第12页/共44页2021-12-6136 电阻抗断层成像电阻抗断层成像(Electrical Impedance Tomography) 是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流,测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像. 第13页/共44页2021-12-6147 7 经皮气管切开经皮气管切开第14页/共44页2021-12-6158 8 气管内吸引气管内吸引l是一种具有潜在损害的操作是一种具有

8、潜在损害的操作l不应该把吸引作为一个常规不应该把吸引作为一个常规l吸引的临床指征吸引的临床指征l尽量鼓励病人自己把分泌物咳出尽量鼓励病人自己把分泌物咳出第15页/共44页2021-12-616封闭式气管内吸引封闭式气管内吸引l提高了工作效率提高了工作效率l维持较好的氧合维持较好的氧合l相对稳定的血流动力学相对稳定的血流动力学l降低交叉污染降低交叉污染第16页/共44页2021-12-617呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）预防）预防l呼吸机管道更换（建议每周、每人）呼吸机管道更换（建议每周、每人）l口腔护理（物理方法口腔护理（物理方法+化学方法）化学方法）l管喂时抬高床头至少管

9、喂时抬高床头至少30-45度，至少维持度，至少维持2hl30-45度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸度半卧位促进呼吸，减少返流和误吸l声门下分泌物吸引影响与有关声门下分泌物吸引影响与有关l呼吸机序贯治疗呼吸机序贯治疗第17页/共44页2021-12-61810 俯卧位通气俯卧位通气(Prone ventilation)研究证明俯卧位通气能有效提高研究证明俯卧位通气能有效提高SpO2, 但对死亡但对死亡没有改变没有改变第18页/共44页2021-12-619l不建议吸痰前常规起到内滴入不建议吸痰前常规起到内滴入NSl深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响l采用呼吸

10、机较大采用呼吸机较大PEEP复张肺复张肺l延长颅脑损伤病人吸痰间隔至延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上分钟以上l套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死11 11 其它其它第19页/共44页循环功能监测与支循环功能监测与支持持第20页/共44页2021-12-6211 ECG监测监测( (Electrocardiogram) )第21页/共44页2021-12-6222 2 动脉压监测动脉压监测(Arterial blood pressure)l无创无创ABPABP测量测量（Noninvasive BP)方法方法l有创有创ABPABP测量测量（Invasive

11、BP)方法方法第22页/共44页2021-12-6233 中心静脉压中心静脉压（Central venous pressure, CVP）第23页/共44页2021-12-6244 4 心输出量监测心输出量监测(CO(CO）-1-1l漂浮导管法漂浮导管法lPICCO法法l经食管多普勒超声连续心排量测定经食管多普勒超声连续心排量测定l胸电阻抗无创心输出量监测胸电阻抗无创心输出量监测第24页/共44页2021-12-6255 5 微循环灌注评估微循环灌注评估l混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 (mixed venous oxygensat uration ,SVO2) l血乳酸水平血乳酸水平

12、第25页/共44页2021-12-6266 心肺复苏心肺复苏CPR(CPR 2005 Guideline)第26页/共44页2021-12-627CPR 2005 Guideline 主要改变之处主要改变之处l心搏骤停的判断心搏骤停的判断l按压：人工呼吸比例按压：人工呼吸比例30：2l尽量不中断按压尽量不中断按压l防止吹气过多防止吹气过多l除颤除颤- 单次单次, 除颤后继续除颤后继续CPR 2 min才检查才检查l小剂量反复使用肾上腺素小剂量反复使用肾上腺素第27页/共44页2021-12-6287 DVT7 DVT预防预防 危重病者出现危重病者出现DVT的风险非常高的风险非常高,并可并发至出

13、现肺栓并可并发至出现肺栓,并会恶化并会恶化VAP第28页/共44页CNS功能监护与支持功能监护与支持Neuro Care第29页/共44页2021-12-630ICP 监护是处监护是处严重头部外伤的标准术后监护严重头部外伤的标准术后监护1 颅内压监护颅内压监护 ICP Monitoring视网膜静脉压视网膜静脉压闪光视觉诱发电位闪光视觉诱发电位flash visual evoked potentials , f -VEP鼓膜移位法鼓膜移位法(tympanic membrane displacement , TMD)经颅多普勒经颅多普勒(transcranial doppler , TCD)近红

14、外光谱技术近红外光谱技术ICPICP监测监测第30页/共44页2021-12-6312 2 连续性床边脑电波监护连续性床边脑电波监护EEG monitoring用床邊用床邊EEG監測可以預早發現及治監測可以預早發現及治连续性痉挛连续性痉挛第31页/共44页2021-12-6323 BIS3 BIS监测监测 BIS是将是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息，用的功率和频率经双频分析得出的混合信息，用0100分度表示。成人而言，分度表示。成人而言，BIS值值85100代表正常状态，代表正常状态，6585代表镇静状态，代表镇静状态，4065代表麻醉状态，低于代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发

15、抑制。可能呈现爆发抑制。 第32页/共44页2021-12-6334 颈静脉血氧饱和颈静脉血氧饱和监护监护Jugular venous oxygen saturationlSjvO2 监护是用来监护是用来整体大脑代谢的一种临床工具整体大脑代谢的一种临床工具l帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡帮助提早监测到大脑缺血，反映全脑氧供需平衡 第33页/共44页2021-12-634SjvO2 = SaO2 - CEO270% : 正常正常(Keep 50-70%) 75% : 大脑充血或脑死亡大脑充血或脑死亡颈静脉血氧饱和颈静脉血氧饱和监护监护Jugular venous oxygen sat

16、uration第34页/共44页肾功能监护与支持肾功能监护与支持第35页/共44页2021-12-6361 1 关于急性肾衰竭的诊断依据关于急性肾衰竭的诊断依据血清肌酐血清肌酐血清尿素氮血清尿素氮lCystatin C : 半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C lNeutrophil gelatinase-associated lipocalin 中性粒细胞明胶酶相关中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白脂质运载蛋白(NGAL) lKidney Injury Molecule-1肾损伤分子肾损伤分子1(Kim-1) 传统传统ARF的诊断依据的诊断依据第36页/共44页2021-12-6372

17、2 肾脏替代治疗肾脏替代治疗第37页/共44页呼吸监护与支持呼吸监护与支持 Respiratory Care第38页/共44页2021-12-639l一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护一种用来评估组织灌注是否足够的一种临床监护l一种简单、无创并能提供实时参数的工具一种简单、无创并能提供实时参数的工具l一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗一种有效的预后的标记物，能够用以协助调整治疗3 Sublingual CO2 Monitoring第39页/共44页2021-12-6404 PETCO2监测监测PaCO2 PACO2 PETCO2 正常值正常值3045mmHgl肺泡通气功能肺泡

18、通气功能l循环功能的变化循环功能的变化l气道通畅情况气道通畅情况l重复吸入情况重复吸入情况 评评 价价第40页/共44页2021-12-641l不建议吸痰前常规起到内滴入不建议吸痰前常规起到内滴入NSl深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响深浅吸引对氧合、循环和粘膜损伤的影响l采用呼吸机较大采用呼吸机较大PEEP复张肺复张肺l延长颅脑损伤病人吸痰间隔至延长颅脑损伤病人吸痰间隔至10分钟以上分钟以上l套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死套囊压力监测，避免气管粘膜缺血坏死11 11 其它其它第41页/共44页2021-12-642ICP 监护是处监护是处严重头部外伤的标准术后监护严重头部外伤的标准术后监护1 颅内压监护颅内压监护 ICP Monitoring视网膜静脉压视网膜静脉压闪光视觉诱发电位闪光视觉诱发电位flash visual evoked potentials , f -VEP鼓膜移位法鼓膜移位法(tympanic membrane d