急腹症的鉴别诊断与处理修改zhd

1、会计学1急腹症的鉴别诊断与处理修改急腹症的鉴别诊断与处理修改zhd第1页/共61页2她真生病了吗？第2页/共61页3为什么装病多选择肚子疼第3页/共61页“腹痛隔肚皮、难解其中迷腹痛隔肚皮、难解其中迷”4第4页/共61页主要内容主要内容5第5页/共61页急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点6第6页/共61页7腹痛是最常见的主诉之一50岁以上患者的常见诊断： 胆囊炎 (21%) 非特异性腹痛 (16%) 阑尾炎(15%) 肠梗阻 (12%) 其他(憩室炎, 疝, 肿瘤, 血管)50岁以下患者的常见诊断: 非特异性腹痛 ( 40% ) 阑尾炎 (32%) 胆囊炎(6%) 肠梗阻和胰腺炎(各

2、占 2%)第7页/共61页主要内容主要内容8第8页/共61页腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制传导神经纤维神经末梢分布传导速度对刺激反应疼痛性质定位性识别能力躯体痛躯体感觉神经纤维致密快敏感剧痛准确内脏痛内脏神经纤维稀疏零散慢不敏感钝痛定位模糊，范围较弥散牵涉痛与病变器官为同一脊髓节段的神经纤维过敏性疼痛固定在特定区域9第9页/共61页内脏痛（机械刺激和化学刺激）内脏痛（机械刺激和化学刺激）10第10页/共61页牵涉痛牵涉痛11第11页/共61页主要内容主要内容12第12页/共61页急性腹痛患者的诊断思路急性腹痛患者的诊断思路13第13页/共61页14腹部分区（九分法）腹部分区（九分法）第1

3、4页/共61页15第15页/共61页16第16页/共61页17腹痛部位所对应的疾病腹痛部位所对应的疾病腹痛部位腹内 病 变腹外 病 变上 腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下 腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎

4、、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石第17页/共61页18急性腹痛的诊断急性腹痛的诊断定性定性病变性质分类第18页/共61页炎症性急性腹痛炎症性急性腹痛19第19页/共61页穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛20第20页/共61页梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛21第21页/共61页出血性急性腹痛出血性急性腹痛22腹痛 + 休克 + 内（或外）出血l 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化

5、性溃疡等病史。l 急性失血表现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速， 血压下降，休克。l 可见外出血（呕血、便），l 内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液） 第22页/共61页损伤性急性腹痛损伤性急性腹痛23第23页/共61页缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜 较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。l 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵 发性加剧。l 症状和体征不相符l 出现体征时往往合并肠坏死 第24页/共61页全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛25第25页/共61页腹痛的定因诊断腹痛的定因诊断常见引起腹痛的疾病特点总结

6、常见引起腹痛的疾病特点总结病因与胃酸相关，烧灼痛、反酸、嗳气等症状；病因与胃酸相关，烧灼痛、反酸、嗳气等症状；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并发症；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并发症；胃镜帮助大。胃镜帮助大。转移性右下腹痛是典型临床表现转移性右下腹痛是典型临床表现26第26页/共61页多与胆结石有关，注意胆囊炎和胆管炎的区别，警惕多与胆结石有关，注意胆囊炎和胆管炎的区别，警惕AOSCAOSC“左侧阑尾炎左侧阑尾炎”27第27页/共61页胃肠道受累，常伴腹泻胃肠道受累，常伴腹泻28第28页/共61页29第29页/共61页主要内容主要内容30第30页/共61页31l 患者，男性，65岁，主因

7、腹痛伴恶心1天来诊，腹部胀痛， 尚能耐受，糖尿病史5年。l 查体： BP115/70mmHg,全腹软，脐周轻压痛、无反跳痛，肠 鸣音存在。l 化验血糖28mmol/L,尿酮体（+）。l 腹部B超未见异常，立位腹平片肠胀气，无液气平。l 按酮症给予消酮降糖治疗，症状缓解不明显。l 1天后酮体消失，腹胀加重，肠鸣音明显减弱，复查腹平片 少量液气平，考虑肠梗阻，予禁食水，通便治疗。小心 陷阱1第31页/共61页32l 2天后，腹胀仍不缓解，腹部查体轻度肌紧张，全腹 轻压痛、反跳痛不明显。l 3天后，BP 80/50mmHg,意识模糊，腹胀加重，肠鸣音 消失，腹部体征较前有所加重，行增强腹部CT检查提

8、 示肠系膜上静脉血栓、肠梗阻、腹腔积液。l 剖腹探查，小肠坏死1.8m，术后3天死亡 回天无力可惜!第32页/共61页33l 患者，女， 15岁，因“腹痛恶心呕吐半天”来诊。l 查体：血压85/72mmHg，面色苍白，表情痛苦，腹肌稍紧 张，脐周、下腹压痛（+），脐周、下腹反跳痛（+），以 麦氏点为甚，肠鸣音弱。l 腹平片示：腹部肠管多个小液气平面。l 考虑“阑尾炎”可能性大，予抗感染、补液治疗。l 1h后腹痛加剧，突然意识丧失，血压测不出，大动脉搏动消 失，立即CPR,3min后ROSCl 床旁B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血。 小心 陷阱2第33页/共61页34l立即行剖腹探查，证实为

9、右侧输卵管破裂出血，行部分输卵 管切除手术，腹腔积血3000+ml。l术中自主心率110-120次/分，血压68-99/40-52mmhg，血氧饱和度78%-98%。入晶体、胶体液合计3000ml，输血合计12单位，输血浆800ml。 l术后2天清醒，5天后撤机拔管，3周后出院。死而复生真悬！第34页/共61页主要内容主要内容35第35页/共61页36第36页/共61页37第37页/共61页38第38页/共61页主要内容主要内容39第39页/共61页急性腹痛的处置原则急性腹痛的处置原则40第40页/共61页41腹痛的满地打滚，能镇痛吗？第41页/共61页l 患者真的有那么痛苦吗？l 患者的意志

10、力太薄弱了!l 真娇气!“麻木”的急诊科医生42第42页/共61页43镇痛带来的副作用急诊科医生的顾虑第43页/共61页l 可能会掩盖病情l 影响医生的判断l 要是成瘾了，可就麻烦了l会抑制呼吸的l会要命的寻找几个不用镇痛药物的借口44第44页/共61页l 用了药会产生很多的 不良后果l 坚强一些，要向那些 永不屈服的革命先烈 们学习l 坚持一会，诊断弄清 楚了，就好治了恐吓+精神鼓励+憧憬未来45第45页/共61页关于腹痛的镇痛治疗关于腹痛的镇痛治疗46第46页/共61页用于腹痛的其它药物用于腹痛的其它药物氟哌利多可用于恶心、呕吐的治疗。47第47页/共61页其它措施其它措施48第48页/共

11、61页患者，男性，35岁，主因上腹痛3小时来诊，疼痛剧烈，呈刀割样持续性痛。查体：全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛。 实战演练对此腹痛应怎么办？49第49页/共61页患者，男性，23岁，腹痛、腹泻3小时，腹痛呈阵发性绞痛。查体：腹软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肠鸣音亢进。对此患者的腹痛又该怎么办？实战演练50第50页/共61页51第51页/共61页小小 结结52第52页/共61页53谨 记 看起来很痛的不一定重 看起来不太痛的不一定轻 腹部很软的年轻人大多数没大事 腹部偏软的老年人也可能有大事 多问、多看、多听、多摸、多想第53页/共61页54第54页/共61页牵涉痛牵涉痛55第55页/共61页主

12、要内容主要内容56第56页/共61页缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜 较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。l 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵 发性加剧。l 症状和体征不相符l 出现体征时往往合并肠坏死 第57页/共61页58l 患者，女， 15岁，因“腹痛恶心呕吐半天”来诊。l 查体：血压85/72mmHg，面色苍白，表情痛苦，腹肌稍紧 张，脐周、下腹压痛（+），脐周、下腹反跳痛（+），以 麦氏点为甚，肠鸣音弱。l 腹平片示：腹部肠管多个小液气平面。l 考虑“阑尾炎”可能性大，予抗感染、补液治疗。l 1h后腹痛加剧，突然意识丧失，血压测不出，大动脉搏动消 失，立即CPR,3min后ROSCl 床旁B超提示腹腔