急救技能培训——出血

1、第1页/共95页第2页/共95页第3页/共95页咯血是指声门以下呼吸道咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小时内咯血量小时内咯血量400ml400ml第4页/共95页第5页/共95页病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等肺部啰音或实变等心血管病心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰

2、表现肺部啰音、心衰表现肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、创伤或起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象肺部及转移征象出血性出血性疾病疾病贫血、血液病、血小板异常史贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向面色苍白、出血倾向第6页/共95页第7页/共95页影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变第8页/共95页第9页

3、/共95页病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1） 病原学检查病原学检查 2） 胸部影像学胸部影像学 3） 纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断第10页/共95页第11页/共95页第12页/共95页临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征）（伴癌综合征） 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 第13页/共95页第14页/共95页咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病各种呼吸道疾病（肺结核

4、、各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）支气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）食管静脉曲张等）前驱症状前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性呈碱性色暗红或咖啡色，伴食物残色暗红或咖啡色，伴食物残渣或血凝块，呈酸性渣或血凝块，呈酸性演演 变变大咯血后常持续血痰数日，大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量咽入较多咯血时，可有少量黑便黑便呕血停止后数日仍有黑便，呕血停止后数日仍有黑便，柏油样便柏油样便第15页/共95页对症治

5、疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 大咯血大咯血抢抢 救救第16页/共95页第17页/共95页第18页/共95页第19页/共95页第20页/共95页第21页/共95页第22页/共95页第23页/共95页第24页/共95页第25页/共95页第26页/共95页第27页/共95页第28页/共95页消化道出血消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis) 便血便血(hematochezia) 表表 现现 部部 位位

6、失血量失血量及速度及速度慢性隐性出血慢性隐性出血慢性显性出血慢性显性出血急性出血急性出血第29页/共95页病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤 3562%急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 519%食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压） 431%肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 14%炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过

7、敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 413%第30页/共95页病因活动出血例次近期出血例次食管、喷门炎症/溃疡32.84411.3食管胃底静脉曲张2421.2194.9食管喷门粘膜撕裂10.961.5出血性胃炎54.45012.9胃溃疡2219.59223.7吻合口溃疡/炎症43.571.8十二指肠球部溃疡5044.216041.1恶性肿瘤（胃、食管、十二指肠）43.592.3内镜下十二指肠乳头切开取石术后-20.5注：中华消化杂志1998年18期第31页/共95页第32页/共95页第33页/共95页第34页/共95页第35页

8、/共95页第36页/共95页第37页/共95页第38页/共95页第39页/共95页第40页/共95页第41页/共95页第42页/共95页第43页/共95页分级年龄(岁)伴发病 失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊第44页/共95页变量评分0123年龄(岁)60607980休克无休克*心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其

9、他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：* 收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分； 收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分第45页/共95页第46页/共95页第47页/共95页监测、评估监测、评估治治 疗疗12第48页/共95页 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3

10、 查血型、血交叉试验和备血查血型、血交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5第49页/共95页第50页/共95页第51页/共95页第52页/共95页第53页/共95页第54页/共95页第55页/共95页止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊压迫止血气囊压迫止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 第56页/共95页第57页/共95页第58页/共95页第59页/共95页第60页/共95页第61页/共95页第62页/共95页1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、

11、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg或减少或减少 20mmHg5、收缩压、收缩压90mmHg8、低血容量休克、低血容量休克 CVP5cmH2O或或 PAWP30第63页/共95页第64页/共95页第65页/共95页第66页/共95页v氧代谢监测氧代谢监测动脉血气分析脉搏氧饱和度(SPO2)(SPO2)DO2、SvO2的监测动脉血乳酸监测PHi和Pgco2的监测第67页/共95页第68页/共95页第69页/共95页第70页/共95页第71页/共95页第72页/共95页第73页/共95页第74页/共95页第75页/共95页第76页/共95页第77页/共95页 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等血流动力学监测血流动力学监测血乳酸血乳酸和乳酸和乳酸清除率清除率第78页/共95页第79页/共95页第80页/共95页第81页/共95页第82页/共