急性化脓性胆管炎1

1、急性化脓性胆管炎1简介 急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要最直接的原因，多数继发于 胆管结石和胆道蛔虫症。中国的急性胆道感染用重症急性胆 管炎一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。因此，ACST、与APC、AOSC的含义是不一样的，一旦确立ACST的诊断，临床上即应有足够的认识与重视，及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁、减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题。导致病人死亡的

2、主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭等。这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起，已不是或不再完全是其病变本身，而是续发病变或损伤的结果。胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果，因此，早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键，它涉及多学科、大范围、高难度的研究，需要不间地探索、积累和总结，从理论到实践求得新的突破。第1页/共11页症状体征 一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热

3、、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。一症状(1) 腹痛(2)寒战、高热(3)胃肠道症状二、体征(1) 腹部压痛或腹膜刺激征(2)黄疸(3)甚至意识改变(4)休克表现第2页/共11页病因1 胆道梗阻 胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症2 细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染第3页/共11页病理生理 正常胆道系统呈树枝样结构，肝脏分泌的胆汁经各级胆管汇流至胆总管，最后通过Oddi括约肌注入十二指肠

4、。肝脏分泌胆汁的压力为2.83.6kPa(2937cmH2O)，平均分泌压为3.1kPa(32cmH2O)，正常胆管壁由大量弹力纤维构成，在胆道梗阻时，梗阻以上的胆管扩张，胆囊增大 ，以暂时缓冲胆管内的高压。但是，胆管壁的弹力纤维有一定的限度，因此，胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微

5、小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈阳性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散

6、在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。 APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。第4页/共11页诊断检查诊断实验室检查其他辅助检查第5页/共11页处理原则一 非手术治疗(1)禁食，持续胃肠减压(2)抗休克治疗(3)抗感染治疗(4)其他：吸氧、降温、支持治疗等(5)引流二、手术治疗第6页/共11页护理措施一、维持体液平衡 加强观察；补充扩容；纠正水、电解质及酸碱平衡絮乱二、降低体温 物理降温、药物降温；控制感染三、维持有效呼吸 加强观察；采取合适体位；禁食和胃肠减压；解痉镇痛；吸入氧气四、营养支持 术前；术后五、并发症的预防及护理 加强观察；加强腹壁切口，引流管和T管护理；加强支持治疗；维护器官功能 第7页/共11页健康教育合理饮食：指导患者选择低脂肪高蛋白高维生素易消化饮食，避免肥胖，定时进餐可