急性弥漫性腹膜炎

1、急性弥漫性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要 腹膜是一层很薄的光滑的浆膜, ,它由内皮细胞及弹性纤维构成 腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜 把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙 腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤面积相等，约为2m2 男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通 从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器 第1页/共38页腹膜解剖 第2页/共38页二 腹膜的生理功能有 滑润作用 防御

2、作用 吸收作用 渗出与修复作用第3页/共38页二、病因及分类 第4页/共38页（一）根据腹膜炎的发病机理分类、原发性腹膜炎: :原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎、继发性腹膜炎: :继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染第5页/共38页 急性继发性腹膜炎的常见原因 第6页/共38页（二）根据病变范围分类 1 1、局限性腹膜炎: :腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分 、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果第7页/共38

3、页（三）根据炎症性质分类 1 1化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸等, ,此时腹腔渗液中无细菌繁殖 2 2细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8 8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素第8页/共38页 将腹膜炎分为不同类型，主要是为了治疗上的须要 然而这些类型在一定条件下是可以互相转化的 第9页/共38页三、病理生理变化 腹膜受刺激 充血水肿 产生大量浆液性渗出液 稀释腹腔内毒素 导致严重脱水, ,电解质紊乱 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗

4、出液变为混浊，继而成为脓液 常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要 第10页/共38页腹膜炎形成后之转归 要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治疗的效果而定 一般年青体壮者，抗病能力强，腹膜病变自行修复而痊愈 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗 年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻 由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克 可导致多脏器衰竭（MSOFMSOF）第11页/共38页四、临床表现 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺

5、激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状第12页/共38页临床表现 （一）腹痛: :这是腹膜炎最主要的症状 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高 （四）感染中毒：当腹膜炎进入严重阶段时，全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡 （五）腹部体征：腹胀, ,压痛反跳痛, ,腹肌紧张盆腔感染存在 （六）化验及X X线检查： 1.1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒

6、性颗粒出现 2.2.腹部X X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）第13页/共38页五、诊断 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节 故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅助检查 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查 第14页/共38页六、鉴别诊断 （一）内科疾病 （二）急性肠梗阻 （三）急性胰腺炎 （四）腹腔内或腹膜后积血 （五）其他 泌尿系结石症、腹膜后炎症等 第15页/共3

7、8页七、治疗 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。第16页/共38页(一)非手术治疗 指征是： 原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般4 46 6小时）第17页/共38

8、页(二) 手术治疗指征是：腹腔内原发病灶严重者弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者经保守治疗（一般不超过1212小时），如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃、1212指肠穿孔等第18页/共38页（二）非手术治疗方法 体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔 禁食 胃肠减压 静脉输入晶胶体液 补充热量与营养 抗菌素的应用 镇痛 第19页/共38页（三）手术治疗 病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的 清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食

9、物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引 引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失第20页/共38页第二节 腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿 第21页/共38页下间隙解剖示意图第22页/共38页一、膈下脓肿 凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿 膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种 是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗第23页/共38页（二）病因与病理 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下 膈下脓肿可以因体内任何部位的感

10、染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。 引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占4040，链球菌的感染占4040，葡萄球菌感染约占2020。但多数是混合性感染第24页/共38页（三）临床表现 原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染 毒血症 疼痛 膈下和季助区有叩击痛、压痛 患侧之呼吸动度变小 肝浊音界升高 约2525的病例脓腔中含有气体 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加 第25页/共38页治疗 膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种 经前肋缘下部引流是最常用之途径 经后

11、腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径 经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿第26页/共38页二、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著 一般表现体温驰张不退或下降后又回升，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感 第27页/共38页治疗 盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（4143）

12、 在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术 第28页/共38页手术方法 是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺 放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流 术后第34天拔去引流物 第29页/共38页三、肠间脓肿 由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出 临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块 脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿 B B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时

13、，应考虑剖腹探查引流术第30页/共38页本节重点 急性腹膜炎的治疗（1 1）治疗方法选择（2 2）非手术治疗（3 3）手术治疗 急性腹膜炎的临床表现诊断 腹腔脓肿的临床表现 第31页/共38页二、病因及分类 第32页/共38页五、诊断 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节 故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅助检查 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查 第33页/共38页七、治疗 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。第34页/共38页（二）病因与病理 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下 膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。 引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占4040，链球菌的感染占4040，葡萄球菌感染约占2020。但多数是混合性感染第35页/共38页治疗 膈下脓肿常用之手术引流途径有：经