急性大咯血的治疗与护理

1、急性大咯血的治疗与护理定义病因和发病机制病情评估治疗第1页/共45页 定 义第2页/共45页一、病因和发病机制第3页/共45页*为较常见的咯血病因为较常见的咯血病因第4页/共45页第5页/共45页咯血的病因国外所占比例国内所占比例第6页/共45页咯血的来源第7页/共45页第8页/共45页第9页/共45页支气管、肺疾病的支气管、肺疾病的出血机制：出血机制：毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂第10页/共45页 二、病情评估二、病情评估第11页/共45页咯血与呕血的鉴别第12页/共45页（二）、判断严重程度（二）、判断严重

2、程度第13页/共45页在咯血病人中 其死亡率与单位时间内的咯血量有关第14页/共45页（三）、判断是否发生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常见窒息原因：u 大量咯血阻塞呼吸道u 病人体弱无力，无力将血液咯出u 病员极度紧张，诱发喉头痉挛。第15页/共45页3.窒息的先兆： 突然出现的胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口膛目、面色苍白、气憋、唇甲发紫、冷汗淋漓。第16页/共45页大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现：大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现： 胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、 面色青紫、大汗淋漓、面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、神志昏迷、

3、 大、小便失禁、随之呼吸停止！大、小便失禁、随之呼吸停止！第17页/共45页（四）、寻找病因 1.咯血量、性状、发生和持续时间及痰液性状有重要价值。 2.临床表现实验室检查辅查。第18页/共45页咯血的伴随症状第19页/共45页第20页/共45页A一般处理：安静或卧床休息,避免活动， 进食温凉避辛辣， 避免焦虑紧张， 避免过多输液B止血(药物、气管镜、人工气腹、支气管动脉栓塞、紧急手术）C病因治疗：去除病因（抗感染 / / 抗结核药物）D 并发症的治疗 第21页/共45页A、镇静、休息和对症治疗：少量咯血无需特殊处理，对症治疗.中量咯血卧床休息。大咯血 卧床休息，患侧卧位。 （大咯血停止后3天

4、可活动，7天可下床活动） 必要时用少量镇静剂，禁用吗啡。第22页/共45页收缩血管：收缩小动脉血管。收缩血管：收缩小动脉血管。促进凝血：促进血凝块的形成促进凝血：促进血凝块的形成抗纤溶：抗纤溶：抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纤维蛋白溶酶原及其激活因子， 抑制纤维蛋白的溶解抑制纤维蛋白的溶解 血管舒张药物：起到血管舒张药物：起到内放血内放血的作用的作用第23页/共45页垂体后叶素垂体后叶素（加压素（加压素+ +催产素），注意催产素），注意禁忌症。禁忌症。加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺小动脉收缩，减少肺血流量，促进血栓形加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺小动脉收缩，减少肺血流量，促进血栓

5、形成。成。用法：垂体后叶素用法：垂体后叶素510u + 50%GS 2040ml iv510u + 50%GS 2040ml iv 每每2626小时可重复一次小时可重复一次 或或1020u + 5% GS 250500ml iv 1020u + 5% GS 250500ml iv 滴注滴注副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、副作用：头痛、面色苍白、腹痛、排便感、BpBp 禁忌证：高血压，冠心病，孕妇禁忌证：高血压，冠心病，孕妇第24页/共45页快速静注白眉蛇毒血凝酶 从长白山蝮蛇毒液中提取的一种蛇毒凝血酶， 含有两种成分：类凝血酶和凝血激酶 类凝血酶-能促进出血部位的血小板聚集 凝血激酶-在

6、出血部位被血小板释放的PF3激活， 能加速凝血酶的形成用法：1U* i.v 5 10分钟起效，维持24小时 1U i.m/s.c 20 30分钟起效，持续48 72h 可连用三天 *一个U（单位）是指人血在60秒内凝固所需立止血的数量第25页/共45页凝血酶 从猪血中提取，直接作用于血液中的纤维蛋白 ， 使其转变为纤维蛋白。只能局部应用！凝血酶500 1000u + NS 5ml, 雾化吸入或经纤支镜局部应用。第26页/共45页6-6-氨基己酸：氨基己酸：2 2g g + NS 10 ml iV prn+ NS 10 ml iV prn或或 bid bid 4-6g 4-6g + NS 100

7、 ml iV+ NS 100 ml iV氨甲环酸：氨甲环酸：1 1g g + NS 100 ml iV + NS 100 ml iV qdqd 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应 有心肌梗塞倾向，血栓形成者禁用 以上都有口服制剂以上都有口服制剂第27页/共45页扩张血管使血液 肢体，起到内放血的作用， 从而降低肺动脉压，减少肺血流量。 酚妥拉明（ -受体阻滞剂） 10mg 20mg加入5%GS250ml iv qd 普鲁卡因干粉（神经阻滞剂）100 mg + NS 100ml QD/BID 利多卡因 阿托品（抗胆碱药） 1mg 2mg 皮下注射第28页/共45页纤支镜在咯血治疗中的应用纤支

8、镜在咯血治疗中的应用 应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、应用于顽固性大咯血，以确定出血部位、进行局部治疗、清除血凝块，但必须先行进行局部治疗、清除血凝块，但必须先行气管插管气管插管 冷盐水灌洗冷盐水灌洗 4OC NS 100ml + 肾上腺素肾上腺素1mg 分次局部注入分次局部注入 局部用药（局部用药（ 凝血酶、立止血、肾上腺素等）凝血酶、立止血、肾上腺素等） 气囊导管止血气囊导管止血 经纤支镜将经纤支镜将Fogarty气囊导管气囊导管 堵塞支气管出血部位堵塞支气管出血部位一般在大咯血时不宜作一般在大咯血时不宜作纤支镜，需做好抢救准备纤支镜，需做好抢救准备。第29页/共45页人工气腹术人工气

9、腹术目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可以应用以应用肺动脉栓塞术肺动脉栓塞术肺动脉破裂导致大咯血较少见，但在肺动脉破裂导致大咯血较少见，但在支气管支气管动脉栓塞后仍有大咯血时动脉栓塞后仍有大咯血时，就可考虑进行肺，就可考虑进行肺动脉栓塞术动脉栓塞术第30页/共45页紧急手术止血：内科治疗无效者。适应症：适应症：n 咯血量600mln 一次咯血量200ml且24h内反复发生n 曾有大咯血窒息史者禁忌症：禁忌症： 肺癌晚期、二尖瓣狭窄出血，DIC，出血部位不明确，体质极差伴肺功能不全的患者。第31页/共45页C、病因治疗病因治疗D、并发症的防治并发症的防治常

10、见并发症：常见并发症：u 窒息窒息u 出血性休克出血性休克(一次咯血一次咯血1500ml或持续咯血或持续咯血2000ml)u 肺不张肺不张u 结核灶扩散结核灶扩散u 继发性肺部感染继发性肺部感染第32页/共45页一次咯血量大于200ml或24小时大于400ml， or任何威胁到病人生命的咯血均可视为大咯血!大咯血窒息！ 第33页/共45页 迅速止血 保持呼吸道通畅 防止窒息 维持正常生命体征 施行病因治疗第34页/共45页护理: 迅速建立输液通道 患侧卧位，绝对卧床休息鼓励病人在咯血时轻咳将血排出保持大便通常慎用镇咳剂和镇静剂生命体征的监护作好输血准备 备好气管插管和呼吸机病危通知书第35页/

11、共45页咯血窒息的紧急处理u 体位引流头低足高体位引流头低足高45(躯干与床成躯干与床成4590 )。u 清除积血：迅速通常气道。清除积血：迅速通常气道。u 高浓度吸氧：高浓度吸氧：4-6L/分，同时给予呼吸分，同时给予呼吸 兴奋剂，兴奋剂，改善组织缺氧状况。改善组织缺氧状况。u 避免刺激：保持病室安静，避免饮用刺激性饮避免刺激：保持病室安静，避免饮用刺激性饮料。料。u药物止血，密切观察病情变化，防止再次咯血。药物止血，密切观察病情变化，防止再次咯血。第36页/共45页（二）护理重点1.严密观察病情 大、中量咯血患者应定时监测生命大、中量咯血患者应定时监测生命 征。休克患者注意保温。征。休克患

12、者注意保温。 观察有无咯血窒息的表现观察有无咯血窒息的表现 观察治疗效果观察治疗效果 观察有无并发症的表现并及时处理观察有无并发症的表现并及时处理2.防治窒息3.心理护理第37页/共45页第38页/共45页 二、病情评估二、病情评估第39页/共45页（三）、判断是否发生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常见窒息原因：u 大量咯血阻塞呼吸道u 病人体弱无力，无力将血液咯出u 病员极度紧张，诱发喉头痉挛。第40页/共45页大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现：大咯血过程中，咯血骤然减少或停止但出现： 胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、胸闷、端坐呼吸、极度烦躁、 面色青紫、大汗淋漓、面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、神志昏迷、 大、小便失禁、随之呼吸停止！大、小便失禁、随之呼吸停止！第41页/共45页咯血的伴随症状第42页/共45页人工气腹术人工气腹术目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可目前已较少使用，但对于双下肺病变仍然可以应用以应用肺动脉栓塞术肺动脉栓塞术肺动脉破裂导致大咯血较少见，但在肺动脉破