急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴急诊介入治疗

1、急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴急诊介入治疗充分认识急性冠脉闭塞三联征-心梗、泵衰、电风暴 三联征来势凶猛、瀑布式发展； 血、电、泵-3大动力相继衰竭； 冠脉1级血管闭塞或伴多支病变； 突发猝死或心脏破裂或急速扩展第1页/共35页AMI 级泵衰背后隐含些什么*？ 濒死状态：AMI 级泵衰=肺水肿+心源性休克； 头号死因：AMI发生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；发生时机24h者69%；死亡率50-60%，。 多支病变： 60%为多支病变，55%为多部位梗死，LAD51%, RCA29%,LCX16%, LM 2%, V桥2%； 处理有别：左心衰73%，右心衰19%，机械性8%第

2、2页/共35页AMI电风暴向我们警示什么*？ 猝死：AMI电风暴发生率50%，不干预死亡率为100%，除颤干预死亡率50%，PCI后死亡率再下降50% 时机：AMI 24h内占90%，24h-7d占10% 病因：冠脉血流中断、交感亢进、泵衰（休克）、心率突然减慢（HR40、AVB) 血管： LM闭塞者几乎100%（猝死）， RCA闭塞者占91%，LAD闭塞者38%，LCX者11%第3页/共35页当AMI 级泵衰电风暴时我们应做什么？ 当AMI血、电、泵3大动力衰竭=死亡与生存的边缘状态。 开通血管、稳定电位、增强泵功是打断恶性循环的三大核心环节； SHOCK试验和临床指南为您提供通往成功的借鉴

3、经验第4页/共35页SHOCK试验与临床指南 血运重建： 对302例AMI泵衰前瞻性研究表明，6h内血运重建（PCI）组比保守组6个月、1年和6年生存率显著增高； 年龄时机：亚组研究，75Y获益更大，生存率更。 指南建议，对75y，AMI36 h，休克75y,36h, 6h 0.5-1mk/kg/min； B受体阻滞剂（禁忌者除外）艾司洛尔10-30mg(0. 25-0.5mg/kg iv)负荷量，维持治疗0.05-0.2mg/kg/ min可提高窦率维持成功率。Betaloc 3个5mg静注方案。 调整泵功：选用多巴酚丁胺、多巴胺、扩容（右心梗死）、多巴酚丁胺+硝酸甘油、极化液等纠正泵衰将有

4、助于电风暴消除和窦率建立。 纠正电解质紊乱：钾、镁、钠第8页/共35页病例列举1 例1：吴，男，58岁； 持续性心前区压榨样疼痛5小时，大汗，濒死感急诊入院。否认有高血压、糖尿病史。 血压70/50mmHg，全身皮肤湿冷，双肺布满湿罗音，HR121bpm，心音低顿，ECG示广泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死、泵衰级、电风暴 入院30分钟、1小时后突发频发室早、心室颤动，经除颤2次+胺碘酮150mg 2次静注后终止。 静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺血压维持在90-95/50-60 mmHg，替罗非班9ml/h、IABP支持下紧急做急诊PCI手术

5、。第9页/共35页室颤发作心电图第10页/共35页先行IABP支持第11页/共35页冠脉造影第12页/共35页冠脉造影 LAD中段完全闭塞 RCA远段闭塞 D1近端狭窄90% 中间支狭窄80%第13页/共35页急诊PCI策略 6F XB3.5指引导管 FIELD指引导丝 THRUMBER血栓抽吸导管 2.520 POINEER球囊 3.529FIREBIRD2支架1枚 3.512 Queentun mack球囊 注药、过导丝、血栓抽吸第14页/共35页急诊PCI策略 血栓负荷减少 支架定位第15页/共35页急诊PCI策略 支架释放 最后结果第16页/共35页综合处理路径 电除颤+胺碘酮 多巴胺

6、+酚丁胺维持 双联抗血小板 替罗非班泵入 IABP冠脉造影 替罗非班冠脉内注入 肝素化 血栓抽吸 支架植入 替罗非班维持36h 血管活性药物3-7d 胺碘酮维持3-7d 阿托伐他丁20 qn 厄贝沙坦0.15 qd(BP稳定后) 1周后康复出院第17页/共35页病例列举2 例2：王，男，54岁； 持续性胸闷、胸痛、气喘、出汗小时，既往有高血压和糖尿病史，有大量吸烟史。 血压85/55mmHg，四肢皮肤湿冷，两下肺闻及湿罗音，HR98bpm，律不齐，闻及早搏8次/分，心尖区级SM ECG示V1-6 ST抬高，频发室早；CKMB1023,TNI10.3 入院诊断：STEMI（广泛前壁）、级泵衰、频

7、发室早、型糖尿病 入院后20分和PCI术中分别突发室颤1次，经处理后终止。静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替罗非班行急诊PCI手术。第18页/共35页室颤发作心电图第19页/共35页冠脉造影结果第20页/共35页冠脉造影结果 LAD中段完全闭塞 D1近段狭窄85% RCA中远段狭窄50%第21页/共35页PCI术中器材药物 6F EBU3.5指引导管 BMW指引导丝 SION指引导丝 THRUMBER血栓抽吸导管 FIREBIRD2支架2枚 鸡尾酒 肝素钠、硝酸甘油 替罗非班 电除颤 胺碘酮 多巴胺+酚丁胺第22页/共35页急诊PCI策略 注替罗非班、导丝穿过闭塞段 血栓抽吸导管抽吸血栓第23页/

8、共35页抽吸时突发室颤，除颤1次+注射胺碘酮150 mg后终止，血栓抽吸后LAD血流改善，行支架定位第24页/共35页LAD两支架定位释放3.023,3.518 FIREBIRDE2第25页/共35页血流重建、血压回升110/70mmHg第26页/共35页 小 结 AMI血运重建是“三衰”抢救链条上的最关键的生死结； 始终保持“泵、电”稳定是赢得抢救时机的金钥匙； 药物、除颤、抽吸、反搏等共同支撑着生命的蓝天。第27页/共35页谢 谢第28页/共35页充分认识急性冠脉闭塞三联征-心梗、泵衰、电风暴 三联征来势凶猛、瀑布式发展； 血、电、泵-3大动力相继衰竭； 冠脉1级血管闭塞或伴多支病变； 突发猝死或心脏破裂或