保留伸肘装置的后正中入路：肱骨远端骨折内固定术

1、通过保留伸肘装置的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的良好的疗效。对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路，这些手术方式常可能继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、 肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等。本文主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验，这一入路2003年最先 由Schildhauer等报道。在该手术方法中，通过保留伸肘装置的入路，从内侧和外侧窗口分别显露内侧柱和外侧柱，并可

2、保留肱三头肌止点以及鹰嘴的连续性。以完整的半月切迹为复位的模板，通过后方的直接显露以及X线上的间接显露对肱骨远端部分进行解剖复位。然后将临时克氏针固定更换为相互平行或垂直的双钢板进行最终的固定。在相对简单的骨折中应用这一入路可为成功重建复杂骨折积累经验。对于关节面明显粉碎的复杂骨折，如AO分型C3型骨折，必须认真阅读患者的影像学资料，结合术者对这一入路的熟练程度，才能做出相应的治疗决策。关节面明显粉碎的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效是很有挑战性的，而这与选用的手术入路关系不大。应用下面描述的这一手术入路，如果无法获得满意的复位或者无法进行确切的评估时，可在不增加软组织损伤的情况下，

3、方便地更改为鹰嘴截骨入路。这一手术方法包括六个步骤1、术前计划；2、手术体位；3、手术入路；4、骨折复位与临时固定；5、最终固定；6、关闭创口与术后管理1、术前计划认真阅读所有影像学资料，明确累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线。术前拍摄肘关节正位、侧位以及斜位X线片。对于X线片显示骨折粉碎或关节内骨折线多于一条时，应考虑进行CT扫描，获得轴位、冠状位以及矢状位影像，必要时可进行三维重建，以更好地评估骨折的形态及其复杂性（图1-A和1-B）。如果关节面粉碎，应全面判读所有影像学资料，明确累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线，这些骨折线往往会使关节面重建的复杂性明显增加。图1-A 三维CT重建冠

4、状位影像，可更好地显示骨折的复杂形态。图1-B 三维CT重建侧位影像，可更好地显示骨折的复杂形态。2、手术体位确保患者以及肢体的位置能够对肱骨远端部分进行全面的影像学检查。患者全麻成功并消毒插入导尿管后，翻身成侧卧位，手术侧肢体在上，用小布袋进行衬垫。在腋窝下方垫卷轴形垫子，同时下肢也应注意妥善衬垫，尤其应注意保护腓总神经、踝关节及其他骨性突起。健侧肩关节前屈90度，外旋90度，妥善加垫，并将其固定在标准的上肢托板上。手术侧肢体放置在一个有衬垫的支架上，至少应确保能屈肘90度（图2）。将患者的躯体稍向前倾（滚动），加大肘部与手术台边缘的距离。注意影像增强器与患者以及手臂的位置，确定能够拍摄肱骨

5、远端清晰的影像（图3-A和3-B）。在上臂根部尽可能靠近近端，用一块清洁的U形单巾包裹。对手术侧肢体常规消毒铺巾以后，根据骨折形态以及上臂的长度，可考虑应用无菌止血带。止血带捆扎的位置应尽可能靠近近端（上臂根部）。在止血带充气、切开皮肤之前应用术前抗生素。图2 将手术侧肢体置于附有衬垫的支架上。图3-A 注意患者以及上肢的体位，应用C臂拍摄正位片确定可以获得良好的肱骨远端影像。图3-B 拍摄肱骨远端侧位片，确定患者以及上肢的位置恰当。3、手术入路在侧副韧带复合体后方从内外侧打开关节，切开后关节囊以及关节内的脂肪垫。皮肤采用后方纵切口，稍偏向中线外侧（图4-A和图4-B），从鹰嘴尖端向远侧延伸3

6、-4cm，将全厚筋膜皮瓣分离后分别向内外侧牵开（图4-C）。内侧，注意沿肌间隔找出尺神经，从Struthers弓（arcade of Struthers，该解剖结构下页有图文详解，编者注）近侧缘向远端分离，直达尺侧腕屈肌肌腹尺神经发出第一个运动支为止（图5-A和5-B）。对尺神经进行原位减压，并在关闭切口时仍将其置于原位；如果内置物位置太近，术后可能形成激惹，则可考虑将尺神经前置。如果要对进行进行前置，注意松解所有可能卡压神经的牵绊，如内侧肌间隔等。从肱三头肌两侧的肌间隔进行分离，分别从内侧和外侧掀起肱三头肌。从外侧间隙一直向远端，分离肘肌前缘，使肘肌和肱三头肌形成一完整的肌瓣，以保留其血管神

7、经（图5-C和5-D）。利用骨折刺伤肱三头肌形成的空洞，对骨折进行复位，最后用可吸收线进行8字缝合修补。鹰嘴窝浅层的肱三头肌腱亦可纵行劈开，显露，辅助复位。在肱骨后面做骨膜下钝性分离，游离肱三头肌，使内外侧手术窗互通。在侧副韧带复合体后方分别进行内侧和外侧的肘关节切开术，切除关节内的脂肪垫以及后方关节囊。这样通常可以直视大约60%的肱骨远端关节面（图5-D和6-B）。此时，可从内侧松解尺侧副韧带的后束，这样可能更好地显露肱骨滑车，而不会影响肘关节的稳定性。图4-A 后侧纵行切口的标记线。图4-B 背侧切口示意图（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ,

8、Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;175:374-8.）图4-C 内外侧全厚筋膜瓣。图5-A 从内侧显露，找出尺神经并加以保护。图5-B 内侧显露的示意图，A：尺神经；B：内上髁；C：滑车；D：鹰嘴尖端；虚线：关节切开线。图5-C 外侧显露的示意图，A：桡神经；B：外上髁；C：掀起的肘肌与关节囊；D：滑车；E：鹰嘴尖。（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mill

9、s WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;175:374-8.）图5-D 肱骨远端外侧柱的骨折。4、骨折复位及临时固定通过后方直视、X线间接监视，将完整的半月切迹作为复位模板，对肱骨远端骨折块进行解剖复位。通过后方直视、X线间接监视，将完整的半月切迹作为复位模板，对肱骨远端骨折块进行解剖复位（图6-A）。用纱布条或0.25英寸（6.35mm）的Penrose引流条穿入肱尺关节，在半月切

10、迹处向远端牵拉鹰嘴，并通过切开韧带，可改善显露，辅助复位（图6-B）。极度屈曲也有利于进一步显露肱骨远端的后面部分。应用大的复位钳以及无螺纹的克氏针对骨折块进行复位和临时固定，这一操作不仅要求获得稳定的临时固定，还应该注意不要干扰钢板和螺钉的位置（图6-C）。小的骨折块也应该进行确切的复位和固定，可应用的材料包括螺纹克氏针、可吸收的骨圆针或小螺钉等。C臂从头侧或从尾侧平行手术床推入，垂直以及斜向拍摄正位和斜位，检查复位情况，评估关节面的台阶。旋转C臂球管拍摄肘关节侧位片，这样不必内旋或外旋肩关节，否则复位的骨折便有再次移位的风险。将重建的远端关节面骨折块与肱骨干紧密复位、固定。对于某些骨折类型

11、，先将内外侧柱简单的骨折与各自的骨干骨折块进行复位可能更有帮助（例如先修复内侧柱），接下来再将其他的髁部骨折块与已经复位的内侧柱或外侧柱进行对合。在内髁和外髁置入克氏针后可作为操纵杆，对于髁部骨折块在侧副韧带作用下发生旋转的情况，这一技术可很好地控制骨折块的旋转，有利于复位。图6-A 骨折复位后临时固定。图6-B 用纱布条牵开肱尺关节，可进一步改善关节面的显露。图6-C C臂拍摄正位影像确认骨折复位临时固定妥当。5、最终固定通过钢板在内侧和外侧向远端置入多枚螺钉，每枚螺钉都应尽可能长，并能俘获对侧柱。用克氏针临时固定肱骨远端钢板，根据术者的喜好、术者对肱骨远端骨折固定方法的理解以及骨折类型，将

12、两块钢板平行放置或相互垂直。在近端，确保每块钢板上都有一枚螺钉置入滑动孔。通过钢板在内侧和外侧向远端置入多枚螺钉，每枚螺钉都应尽可能长，并能俘获对侧柱11。通常都需要置入一枚“轴心”螺钉，经由钢板或在钢板外，以增强稳定性。最后，再向“轴心”部位交错拧入多枚螺钉。将滑动孔内的螺钉拧松几圈，然后在拧入螺钉一侧的远端和对侧近端用一把大的复位钳夹紧，对髁上部位进行加压。在近端置入一枚加压螺钉螺钉后，拧紧其他的骨干螺钉（图7-A和7-B）。对于粉碎严重的病例，禁止加压。对侧同法操作。去除临时固定的克氏针，确定关节内没有任何内置物侵入，在关闭创口前评估固定是否稳定，活动弧是否平滑（图8-A和8-B）。图7

13、-A 最终固定后C臂拍摄的正位影像。图7-B 最终固定后C臂拍摄的侧位影像。图8-A 最终固定后的内侧面。图8-B 最终固定后的外侧面。6、关闭创口及术后管理术后第二天去除敷料开始在辅助下进行完全的肘关节活动度练习，以及握拳-肌力训练。先用可吸收线修补外侧的肱三头肌筋膜，然后再关闭皮肤切口。此前可先保留内侧不予缝合，使神经自行“找到”最合适的位置。如果要进行尺神经转位，神经的放置主要取决于术者的习惯。通常不必放置引流管。肘关节完全伸直，用较为松散的敷料进行包扎。术后第二天去除敷料开始在辅助下进行完全的肘关节活动度练习，以及握拳-肌力训练。术后常规拍摄X线片，并定期评估骨折愈合的情况。结果在作者

14、的研究中共纳入37例患者12，所有骨折均顺利愈合，活动度中位数为126度（范围60-141度），肱三头肌力量损失的中位数为10%（范围0%-49%）。注意事项适应证肱骨远端关节外和关节内骨折；AO分型C1和C2型肱骨远端关节内骨折；某些肱骨远端C3型关节内骨折。禁忌证伴有肘关节骨关节炎，且关节面严重粉碎的骨折；严重粉碎的肱骨远端C3型关节内骨折，尤其是累及多个平面的骨折；冠状面剪切骨折。失误与挑战对于较为复杂的C3型骨折，如果考虑选择这一方法，必须对所有的影像学资料进行全面的判读，评估术者对这一入路的熟练程度，才能做出决定。尺神经或桡神经损伤。必须认真寻找，仔细分离，在整个手术过程中都应该切实保护尺神经和桡神经。如果骨折类型复杂，尤其对于身材娇小的女性患者，除了对尺神经进行探查以外，还有可能需对桡神经进行正式的探查。累及肱骨滑车和肱骨小头的冠状位剪切骨折通常需要应用无头螺钉或螺纹克氏针分别进行固定。应用上述手术方法处理这类骨折是极具挑战性的，作者并