脊柱结核、强直性脊柱炎、颈椎病(出版稿)

1、脊柱结核脊柱结核 (spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度， 棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半， 其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见， 胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占99%、椎弓结核占 1%左右。病因病机中医学认为，此病与体质减弱，抵抗力低下及痨虫入侵密切相关。1. 阳虚痰凝阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。湿痰阻塞致清阳不

2、升，则头晕乏力；胃气不畅，故食少纳呆；湿痰阻胸，则胸闷气促。2. 阴虚内热阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅。病邪乘虚而入。热炽脉络则口唇色赤，两颧发红；阴虚生内热则潮热骨蒸；热迫津外泄而盗汗；热扰神志， 则心胸烦躁不宁， 少寐多梦； 热扰精室则遗精早泄； 热伤手足三阴脉络故手足心热；阴虚血少不能充于脉则脉细，阴虚阳盛血行加快而出现脉数。3. 肝肾亏虚肝之阴精亏虚，血不养筋，筋失所荣；肾虚不能主骨，骨失所养；或儿童先天不足， 肾气未充， 骨骼稚嫩， 正不胜邪， 痨虫入侵， 易感本病。 肝肾亏虚是发生本病之本。临床表现与诊断要点1. 诊断标准(1) 有肺结核病史或与结核患

3、者接触史。(2) 有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。(3) 脊椎病变处疼痛、 压痛和叩击痛。 可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。(4) 可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁 ; 胸椎结核多在椎旁 ; 腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。(5) 脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。(6) 结核病变活动期血沉增快。(7) 脊椎 X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。(8)CT 检查或 MRI 检查可显

4、示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。(9) 结核杆菌培养阳性2.临床分期本病临床根据病变程度不同分为3 期。（ 1）初期 起病缓慢，患处仅有轻微酸痛，继而少气乏力，全身倦怠，出现夜间休息痛，脊柱活动时疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。（ 2）中期 疼痛明显，痛有定处，出现潮红、盗汗、失眠、纳呆、颧红，舌质红，少苔或无苔，脉沉而细数。（ 3）后期 皮肤破溃，窦道形成。脓液稀薄，时有干酪样物或细小死骨排出，周围肤色紫暗，窦道口皮肤凹陷。窦道口时而自闭，闭后复溃，经久不愈。大肉削脱，心悸失眠，自汗盗汗，舌质淡， 苔少，脉虚大， 属元气虚弱，气血两亏； 若午后潮热、口燥咽干、 纳食不馨、舌红少苔、

5、脉细数者为阴虚火旺证。3.辅助检查影像学检查X 线片示脊柱生理弧度改变，椎体破坏， 椎间隙狭窄或破坏，椎前或椎旁有寒性脓肿形成的肿大阴影。胸椎正位可见梭状、球状、筒状和不对称的软组织影，腰椎正位可见腰大肌阴影模糊或增宽。慢性病例可见椎旁脓肿内有大量点、絮状的钙化影。 病椎椎体及附件能见坏死骨。CT 对骨破坏及寒性脓疡诊断可靠，MRI 对观察脊髓受压情况很有帮助。实验室检查：早期多无明显变化，仅血沉升高；成脓期可见白细胞和中性粒细胞增高。鉴别诊断1、脊柱肿瘤多见于老年人，脊柱肿瘤一般单椎体发病，破坏从椎体开始，可以侵犯椎弓根，但椎间隙一般正常，而脊柱结核椎间隙多变窄或消失，代之以脓肿、死骨和肉芽

6、组织，常在椎旁发现寒性脓疡形成的阴影。2、腰椎间盘突出无全身症状， 有下肢神经根受压症状，血沉不快。 X 线片上无骨质破坏，CT 发现有突出的髓核。3、化脓性脊髓炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X 线表现可作鉴别。治疗一、中医中药治疗中医认为脊柱结核属于“骨痨-流痰”范畴。根据脊柱结核的发病机制，其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗痨杀虫为主。初期：初期患者起病缓慢，症状不明显。仅有患处轻微疼痛不适，继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼痛加重、脊柱活动障碍等，舌质淡红、

7、苔薄白，脉沉细。此期辩证以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰，方用阳和汤加减。药用：熟地30g麻黄 3g鹿角胶 10g白芥子 6g（炒，研）肉桂 5g生甘草 3g炮姜炭 3g中期：中期随着病情的进展，正气愈加受损，痨邪进一步发展，骨质破坏，蕴积化脓，形成寒性脓肿， 出现低热和各种不同的虚实夹杂症状，如患部肿胀疼痛、夜间盗汗、咽干口燥、全身无力，舌质淡，苔白腻或薄白等。此期辩证以虚实夹杂为主。治法宜扶正托毒、补益气血、活血化瘀、消肿止痛，方勇托里散或托里透浓汤等随症加减。药用：党参 30g 黄芪 30g 制乳香 15g 制没药 10g 白术 10g 陈皮 10g 茯

8、苓 10g 白芍 10g 当归 10g 熟地 20g后期：后期患者久病之后，气血两亏、形体消瘦、面色苍白、畏寒心悸、自汗盗汗、肢冷泄泻、男子阳痿、女子闭经、舌尖红少津，或舌淡伴有齿印，脉微细而数或虚大无力。此期辩证为阴阳俱虚、气血大伤、筋骨破坏、肝肾亏虚之证。治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补，方用人参养荣汤或八珍汤加减。药用：党参 20g 茯苓 10g 白术甘草 3g10g当归10g川芎10g白芍10g熟地20g二、外科手术治疗：当恶性脓肿波及椎管致脊髓受压时，需行病灶清除术。三、脊椎结核患者无论手术或非手术治疗都需要支具外固定，维持脊椎的稳定性。预防与护理一、病情观察（ 1）结核病人常于后发

9、热，体温一般在 38以下，如体温超过 39.5以上及时采取降温措施。鼓励病人多饮水，促进毒素排泄。女病人出现月经不调或闭经，及时报告医师。（ 2）脊柱结核可直接蔓延而引发结核性脑膜炎，如病人诉头痛剧烈，恶心欲吐仔细观察病人头痛的性质、程度、 持续时间以及呕吐情况、 神志方面的变化等； 脊柱结核病人当病灶压迫脊髓神经时，可出现截瘫， 严密观察病人四肢感觉、 运动和大小便情况，翻身时保持躯干上下一致，避免扭曲。已发生截瘫的病人，按截瘫常规护理。颈椎结核病人翻身时，应有专人保护头颈部。（ 3）脓肿破溃或有窦道时，观察窦道分泌物情况。（ 4）观察病人用药效果和毒性作用。结核病人用药疗程长，使用抗结核药

10、不正确会产生耐药，有一部分抗结核药对机体有不同程度的副作用，如链霉素、卡那霉素可损害听神经，用药期间要经常询问病人是否耳鸣、听力减退等；异烟肼睡前30 分钟口服，用量每千克体重超过 15g（全程）时，易发生周围神经炎，可口服维生素B6 加以预防； 对氨基水杨酸 （ PAS）对肠胃有刺激， 观察病人是否有呕吐、胃肠痉挛等；乙胺丁醇对视神经有损害作用，要注意病人视力改变情况， 如病人视力有明显改变， 应及时改用其他药物；应用利福平时，为提高利用率，做到晨起空腹口服。定期检查神经功能、肝肾功能，预防副作用的发生。二、生活起居与体位护理（ 1）脊柱结核患者必须严格卧床木板床休息，可在颈下垫薄枕，保持颈

11、部过伸位。（ 2）为患者翻身时，至少应有2 各人，保持颈、胸、腰椎平直，预防脊椎再损伤，建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，注意保持皮肤完整。（ 3）用矫形鞋或方枕维持踝关节成 90°，防止足下垂。手术后回病房：（1）搬送时，分别托起患者的头颈、躯干、下肢，最好由34 个人搬动，其动作应协调一致，使患者脊柱保持水平位将其移至木板床上平卧。尤其是颈椎手术者，在搬送时必须保持颈部的自然中立位，切忌扭转，过伸或过屈。（2）手术后平卧68 小时，生命体征平稳后即可每2 小时翻身一次。翻身时应保持脊柱的平稳状态，采取轴线45°翻身，由23 个人同时操作，防止脊柱扭曲。三、饮食

12、护理合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素，易消化的饮食为宜，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。忌生冷、油腻。早、中餐可少多吃，晚餐应少吃，上午10 时至下午3 时加 1 次牛奶或藕粉以达到所需的热量。四、情志护理病人常因病程长、疗效差，加之躯体的疼痛，甚至畸形、截瘫的发生，情绪低落、焦虑不安、精神压力大。降低了机体抗结核杆菌的能力，增加了结核杆菌的扩散机会，以至影响疾病的疗效与转归。 所以应及时了解病人的心理活动，主动热情地帮助病人做好一切生活所需，取得病人的信任， 并使其了解疾病的有关知识及转归过程、 治疗方案， 如何做好肢体的功能保护， 防止畸形与病理性骨折， 以及休息、饮食对疾

13、病转归的重要性。 使病人能正确地对待疾病，消除思想顾虑，缓解紧张情绪，以良好的心理状态，积极配合治疗和护理，以取得良好的治疗护理效果。五、功能锻炼（ 1）腰椎结核的患者， 做双下肢直腿抬高训练。 术后第 1 天开始，每天 35 次，每次 1020 分钟； 1 周后即可指导其在床上进行抬臀运动以锻炼腰背肌，以防止神经根粘连。（ 2）颈椎结核合并截瘫的患者，做腕关节、肩关节、肘关节、踝关节、膝关节、髋关节的被动活动，每天 35 次，每次 1020 分钟；同时，可对四肢肌肉进行向心性按摩，每次按摩 20 分钟，防止肌肉萎缩。六、健康教育1.相关知识宣教脊柱结核是一种慢性病，病程较长，患者及家属易产生

14、焦虑、急躁的情绪，应向患者及家属介绍疾病的注意事项，出院后必须配合治疗，促进健康。2.向患者强调维持脊柱平直的重要性，协助患者翻身时应指导患者双手抱胸前，双腿屈曲，然后帮助其翻身成侧卧位，始终保持颈部的自然中立位。3.颈椎结核的患者需行枕颌带牵引时，要保持牵引有效性，告诉患者及家属不要因患处不适或保暖等原因，产生无效牵引。如发现脱钩、牵引装置松动时，应及时告诉医务人员，以便给予相应的处理。晚期并发截瘫的病例，要预防褥疮，一旦发生褥疮，要按褥疮常规护理，争取疮面愈合。要密切注意由褥疮而引起的并发症，如创面感染、泌尿系统感染、坠积性感染。临证备要脊柱结核发病率居骨与关节结核的首位，以椎体结核为主，

15、腰椎发病率最高。因椎体部位深，起病多隐缓。对伴有阴虚内热证，腰背痛缠绵不愈者要高度警惕。在排除其他疾病的前提下， 可以试行抗痨治疗。椎体破坏塌陷或死骨、寒性脓疡、 坏死椎间盘组织都可突入椎管产生神经损伤， 发生不全瘫或截瘫，故应坚持规范化抗痨治疗。抗痨治疗无效，巨大寒性脓疡形成或出现神经刺激症状时应及时进行手术治疗。病案举例全 XX ，女， 53 岁，湖南省常德市澧县官院乡乐府村九组人，因背部疼痛、活动困难8个月，于 2003 年 9 月 25 日入院。入院时背部疼痛、活动困难，双小腿麻木、左侧明显，不耐行走，行走数十步则疼痛加重，纳少，无明显发热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。查体：面色少华，形体

16、偏瘦，舌质淡红、苔薄白，脉细。背部明显后凸，T7 棘突后凸明显、压痛、叩击痛，翻身活动困难，双小腿及足部皮感下降、左侧尤甚，双膝反射亢进，踝反射减弱。X 线摄片示：T7椎体呈楔形改变，压缩3/4，密度不均，下缘边缘不整，T7、 8 间隙变窄，曲度后凸。 CT 扫描： T5-10 椎体可见虫蚀水溶骨性破坏，其内可见死骨存留，以T7、 8 椎体为甚， T7、 8 段椎管内可见病灶侵犯，硬膜受压变扁，T5-10 两侧可见椎旁脓肿形成。诊断为胸椎结核，证属气血亏虚、邪毒羁留。治疗经过：入院后先予以雷米封、利福平、抗痨治疗2 周，中医以益气养血、健脾养阴为主，方用八珍汤加减：当归10g，熟地 10g，白

17、芍 10g，党参 10g，茯苓 10g，白术 10g，黄芪 35g，天冬 10g，麦冬 10g，大枣 10g，地骨皮 10g，并加强饮食营养。随后在全麻下行结核病灶及椎旁脓肿清除，取髂骨植骨，钢板固定。术后抗感染、抗痨治疗，药用菌必治、链霉素、利福平、乙胺丁醇，中医先以活血化瘀、行气止痛为主，方用桃红四物汤加减，药用桃仁 10g红花 7g当归 10g川芎 10g 赤芍 10g生地 15g元胡 10g香附 10g薏苡仁 30g甘草 5g5 付，水煎服，日一剂，早晚分服。中后期仍以益气养血、健脾养阴为主。术后患者一般情况恢复良好，后凸畸形纠正。 出院后继续抗痨治疗及中医药调理半年而愈。强直性脊柱炎

18、强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂关节、关节突、 附近肌肉和近躯干的周围大关节的慢性进行性炎性疾病。属中医“痹证”范畴。本病主要以腰、颈、胸段脊柱关节、 韧带以及骶髂关节的炎症和骨化为特征。目前公认该病属结缔组织血清阴性疾病，而不再是类风湿性关节炎的一种类型。它的发病率比类风湿性关节炎为低，约占全人口的0.1%。多见于男性青年，男女之比约为10： 1，好发于1530岁。有家族史的阳性率为23.7%，类风湿因子仅见于10%以下的病例。病因病机中医认为“腰为肾之府” ，肝藏血主筋，肾生髓主骨，其病变发生，当与肝肾功能密切相关。先天禀赋不足，后天调摄失当，以致肾精亏虚，骨失所养，肝

19、阴不足，经络失荣，筋骨缓弱，不足以抵御外邪，构成发病的内在基础。强直性脊柱炎属中医“痹症” 、“腰痛”范畴。奇经督脉贯脊属肾，为诸阳经之总督，对温煦濡养脊柱关节，抵御外邪具有和重要作用。肾虚受邪，必伤其脉。故病多循脊而上，甚至累及全身多个关节或脏腑， 又因本病缠绵难愈， 迁延时日， 常致全身气血亏虚， 正气耗损，故强直性脊柱炎属本虚标实，虚实寒热夹杂之证。（ 1）感受外邪：风、寒、湿、热侵袭致病，如营卫失调，外感风寒、或冒雨涉水、久居湿地或寒湿之处、或寒暑阴雨时期入内、或夏季汗出当风等，使外邪入内，邪气壅滞，闭塞脉络，筋脉失养而发病。（ 2）脏腑失养：正气不足、脏腑功能失养导致气血亏虚，容易遭

20、受外邪侵袭；反之，外邪入内加重脏腑损害， 气血无源化生， 使筋骨络脉失养， 或气血不足阴阳失衡、 或肝肾阴亏、或脾肾阳虚使经脉关节筋骨失涵养而发病。（ 3）跌打损伤、气滞血瘀：外伤造成关节筋脉瘀血内停，气血不畅，筋脉拘挛，关节失养而发病。（ 4）痰湿内停： 肥胖之人或饮食肥甘之品或嗜酒成瘾，入内化热， 水谷不化， 痰浊内生，痰湿闭塞脉络，壅滞筋脉关节而发病。（ 5）先天不足：肾气亏虚外邪入内。 素问·脉要精微论指出： “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。 ”本病多见于男性青年，本应是肾气充盛，精充髓满之时，但患者出现腰腿疼痛、拘挛无力。患者驼背僵直，说明先天不足，肾气亏虚，精不能充髓

21、，髓不足以壮骨而风寒湿热邪入内闭阻脉络， 使筋骨失濡养而发病； 外邪入内， 寒凝湿阻加重肾脏损害则使病重或迁延不愈。（ 6）肾精不足、督脉空虚：肾与督脉关系密切，肾阳虚则督脉空，不能使阳气沿督脉温煦。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥。 ”督脉空虚则腰背不温，隐隐作痛。（ 7）肾阳亏虚、痰湿内停：肾阳不足，督脉空虚，不能温化水谷化生气血，阳虚则阴寒盛，水湿内停，湿聚化为痰，痰独闭塞经脉，血滞气不行，不通则痛。本病以肾阳虚为本，外感风寒湿热为标，内外合邪而发病，因患者体质不同，外邪有寒热从化不同，但本病以阳虚体质为多，寒化为主，但发病多为青壮年，正气乃与外邪抗争可出现交争的症

22、状，因此为审其根本，辨别虚实，分清阴阳，不可拘泥于固定模式。诊断1. 临床表现绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。表现为腰痛、腰骶部僵硬感，腰痛间歇或两侧交替出现，伴有两侧臀部疼痛，偶可放射至大腿，直腿抬高试验阴性。体查可发现腰椎棘突压痛，腰椎旁肌肉萎缩。胸椎受累时，表现为背部、前胸和侧胸痛，胸廓扩张受限，吸气、咳嗽或打喷嚏时胸痛加重，严重者胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助， 可出现驼背畸形。 病变也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感， 晨起明显；也可表现为夜间疼痛，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展， 关节疼痛减轻， 而

23、各脊柱段及关节活动受限和畸形；晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲，严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。2. X 线检查（ 1）骶髂关节病变骶髂关节是最常见的受累关节， 故骶髂关节病变是诊断本病的主要依据之一。 骶髂关节可有三期改变： 早期： 关节边缘模糊， 并稍致密， 关节间隙加宽； 中期：关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀，与致密增生交错，呈锯齿状；晚期：关节间隙消失，骨小梁通过，呈骨性强直。（ 2）髋关节病变约 60%的患者合并髋关节病变。早期可见骨质疏松、闭孔缩小及关节囊肿胀； 中期可见关节间隙狭窄、关节面腐蚀破坏、髋臼外上缘韧带骨赘明显增生、髋臼内陷及骨盆变形；晚期

24、可见关节间隙消失，骨小梁通过，骨性强直于畸形位。（ 3）脊椎改变 韧带骨赘的形成，甚至呈竹节状脊柱融合；方椎畸形；普遍骨质疏松；关节突关节的腐蚀、狭窄、骨性强直；椎旁韧带骨化，以黄韧带、棘间韧带和椎间纤维环的骨化最正常；脊柱畸形， 包括腰椎及颈椎前凸消失或后凸、胸椎生理后凸加大，驼背畸形多发生在腰段及上胸段；椎弓和椎体的疲劳骨折及寰枢椎半脱位。3.诊断要点目前常用的临床诊断参考标准为1966 年提出的纽约标准：（ 1）腰椎在前屈、侧弯、后仰3 个方向活动皆受限。（ 2）腰椎或腰背部疼痛或有腰背疼痛史3 个月以上。（ 3）胸部扩张受限，取第 4 肋间隙水平测量，扩张 2.5cm。4. 根据临床标

25、准及骶髂关节炎X 线改变分级（ 1）肯定性强直性脊柱炎 双侧骶髂关节炎或级， 同时至少有上述临床诊断参考标准中之一项者； 单侧骶髂关节炎或级， 或双侧骶髂关节炎级， 并具备临床诊断参考标准第1 项，或具备临床诊断参考标准第2 项、第 3 项者。（ 2）可能性强直性脊柱炎 双侧骶髂关节炎或级， 但不具备任何一项临床诊断参考标准者。（ 3）骶髂关节炎 X 线分级 0 级：正常；级：可疑变化；级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙正常；级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或 1 项以上改变：侵蚀硬化、关节间隙增宽，或狭窄，或部分骨化；级：严重异常，完全性关节强直。治疗1. 中医

26、治疗中医治疗本病可祛风、散寒、活血、通络、 补肾、健骨为主， 常用药为羌活、 独活、防风、赤芍、牛膝、狗脊、当归、桑枝、苍术、茯苓等。发热者加知母、黄柏、石膏；痛重者加威灵仙、乳香、没药；风胜者加秦艽、川芎；寒胜者加附子、肉桂、干姜；湿胜者加防已、泽泻、薏苡仁；骨质疏松者加穿山甲、龟板、川牛膝。雷公藤对该病的治疗不亚于对类风湿性关节炎的治疗，止痛效果在1 周后出现，消肿和功能改进的作用亦比较好。中成药可选用止痛胶囊（本院制剂）、舒筋活血胶囊等。2. 证治分类（ 1）早期（型）湿热温结型：此型为该病的最早征候，其表现为低热，关节疼痛，肿胀，沉重及屈伸不利。 X 线表现为骶髂关节有轻度虫浊样改变，

27、下腰椎小关节模糊，舌苔白腻，脉缓。立法：除湿通络，清热散结。方药：（ AS 号方）金银花15g、蒲公英15g、生薏米 30g、苍术 10g、羌独活各10g、炙川草乌各6g、细辛 3g、地龙 10g、枳壳 10g、茯苓10g、黄柏 6g、炙甘草6g、水煎服。每日一剂。（ 2）中期（型）肝肾亏虚、痰瘀内阻型：此型为早期未得到及时有效治疗的必然转归。其表现为下腰疼痛，痛有定处，关节屈伸不利，潮热，而黄，轻度贫血，四肢酸软。X 线平片表现为骶髂关节局限性侵蚀样破坏并同时伴有轻度钙化影，但其骶髂关节间隙并不狭窄。舌质淡红，脉弦。治则：滋补肝肾，扶正祛邪。 方药（AS 号方）：制法夏 10g、白芥子 3g

28、、熟地 20g、生黄芪 20g、山药 10g、枸杞子 15g、狗脊 10g、羌独活各10g、细辛 3g、僵蚕 10g、党参 10g、地龙 10g、当归 10g、川断 15g、杜仲 10g、水煎服，每日一剂。（ 3）后期（型）阳虚瘀阻型：腰骶部疼痛，可波及至胸椎、腰椎，局部肤色暗，肌肤甲错，腰椎僵直，胸椎驼背畸形，少数病人可伴有脊髓压迫症候群，X 线平片表现为骶髂关节融合， 脊柱呈 “竹节” 样改变。 舌质紫暗， 脉弦涩。 治则：补肾壮阳， 活血通络。 方药（ AS号方）当归 10g、桃仁 10g、红花 5g. 生地 20g、杜仲 10g、熟附片 5g、肉桂 5g、炙川草乌各 5g、蜈蚣 3g、

29、地龙 10g、僵蚕 10g、全蝎 5g、仲筋草 15g、穿山甲 5g、水煎服，每日一剂。3.中药熏蒸中药熏蒸是中医传统疗法之一，通过热、药双重作用， 促进全身血液循环，改善全身或局部代谢，调节神经、肌肉、器官的功能，促进炎性物质排泄，增强人体体液免疫和细胞免疫能力。选用以川乌、草乌、川芎、红花、牛膝等为主的，有祛风除湿、活血通络、舒筋止痛功效的中药， 进行熏蒸配合西药治疗强直性脊柱炎，可显著减轻疼痛，控制病情发展，避免不良反应发生，明显提高疗效。4.针刺治疗针刺对强立性脊柱炎进行个体化辩证施治有悠久历史，疗效显著， 不良反应少。 针刺治疗选穴以华佗夹脊穴、背俞穴、人中、大椎和命门穴为主，局部配

30、取阿是穴。为获得更好的治疗效果，多采用针刺配合推拿、拔罐、火针、梅花针、穴位注射、埋线法、针挑疗法和中药等综合治疗， 往往几个疗程就能较好地控制病情发展，收到满意效果， 病轻者多能恢复正常。临床上有背部腧穴刺络拔罐放血治疗强直性脊柱炎的专题报道，收效满意，值得借鉴。5.体疗体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS 更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形。保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2 小时以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。6.物理治疗理疗一般可用

31、热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。预防与护理一、病情观察（ 1）注意观察腰背疼痛的程度以及伴随症状，观察脊柱、肢体活动情况。（ 2）行骨盆牵引时，密切观察双下肢血液循环。肢端可因吊带缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、运动障碍，足背动脉搏动减弱或摸不到。遇上述情况，应立即报告医师，应立即报告医师，及时调整。二、生活起居与体位护理1.病室朝阳，定时通风，保持室内空气新鲜、干燥。睡硬板床，被褥轻暖干燥。2.AS 活动期疼痛剧烈时应卧床休息，仰卧低枕，避免引起脊柱畸形的体位，如病变侵犯到上胸

32、段及颈椎时， 应停止使用枕头， 已出现驼背但尚未骨性愈合，仰卧时腰背部置一薄垫，病人忍受性好，可加骨盆牵引，早晚俯卧 1 次，有条件者可每晚 30 分钟矿泉浴或热水浴，以减轻疼痛和消除肌肉痉挛。三、饮食护理胃肠道及泌尿系的感染常诱发 AS 或使病情加重。教育病人注意饮食卫生，多喝开水，多喝牛奶或优酪乳，多吃青菜、水果、瘦肉、骨肉汤等。忌烟、酒、辛辣刺激、生冷之品。四、情志护理AS 病人由于病程长，反复发作、疗效慢，加之腰背部僵硬、关节活动受限，常使患者出现焦虑与悲观失望情绪，应关心和理解病人，安慰和鼓励病人，使病人获得心理支持，树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。五、功能锻炼（ 1）急性期：协

33、助病人轻柔的活动大关节，力度使刚刚达到出现疼痛为宜，以减轻关节挛缩。每日 12 次，每次 1015 分钟。（ 2）慢性期：鼓励病人进行髋关节及脊柱的屈曲与伸展运动，每日23 次，每次2030分钟，每次活动量以不引起第2 日关节症状加重为限。并根据耐受性逐渐增加次数和时间。有条件和病情允许可鼓励病人游泳，以提高心肺耐受功能，保持腰背、四肢的灵活度。（ 3）每日 12 次集中或个别指导病人做锻炼体操，共8 节，每节做2 遍。具体方法：第一节：颈部活动：前俯后仰，两侧摆动，左顾右盼，双手抱颈，颈部后伸。第二节：扩胸运动：两上肢屈曲，胸部向两侧扩展2 次，两上肢外展翻腕并向后扩展2 次，同时腿呈弓状，

34、左右交替。第三节：旋体运动：两上肢平举，胸部向一侧连转3 下 (一次比一次幅度大)，同时腿向侧方跨半步，另一侧相同。第四节：侧体运动：一手叉腰，另另一手举过头。先向左侧弯两下，同时左腿向左胯半步，另一侧相同。第五节：转体运动：双下肢向两侧平举，同时下肢向左跨半步，先向左转身绷腿弯腰，右手指左脚尖，起身。然后再向另一侧。第六节：伸展运动：两上肢向两侧平举外展，左腿向外跨半步，双上肢向上高举，同时腰扭向左侧，另一侧相同。第二遍时，下肢向后跷起。第七节：屈曲运动：上肢向外展，再向下屈曲，握拳平头，然后双手叉腰，双腿下蹲。第八节：抬腿运动：双上肢轻松外展，同时交替抬高双腿。六、健康教育（ 1）告知病人

35、本病是慢性进行性的关节病。教育病人正确认识本病，了解防治方法，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。（ 2）告知病人功能锻炼和药物治疗同等重要，教会病人自我护理的方法，使病人按要求进行治疗与锻炼，以减少关节功能障碍、延缓病程，尽可能参加正常的工作和学习。（ 3）进行用药指导，增强病人服药的依从性。1. 应避免强力负重，使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐着时，至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器（会减少活动），使脊椎炎恶化。2. 睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。3. 清晨起床背脊僵硬时，可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟，以免

36、造成肺部伤害。4. 慎防外伤，开车时一定系上安全带，尽量不要骑机动车。5. 在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。6. 胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎，故应该注意饮食卫生，多喝开水， 多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7. 注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。病案举例患者某，男，34 岁，初诊日期：2012年 7 月30日诉：腰骶部疼痛伴僵硬4 个月，加重1周。4个月患者因腰骶部疼痛，伴晨僵，畏寒喜暖，与当地医院查血沉：86mm/h，C 反应蛋白：10.2mg/dL，抗“O”阴性，类风湿因子（-）， HLA-B27（+）， X线：骶髂关节炎，级；脊柱

37、CT ：35腰椎间可见椎体间骨桥。服多种非甾体镇痛剂不佳。1 月前因天气变化腰脊部疼痛僵硬加重，遂来本院就诊。就诊时见患者腰脊部疼痛，时有刺痛，僵直，腰部前屈、后伸、侧弯受限，畏寒喜暖，乏力纳差，体检骶髂关节及25 腰椎棘突压痛，舌淡苔白后腻，脉滑，尺脉无力。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹症，辩证为肝肾亏虚，痰瘀内阻；治以滋补肝肾，扶正祛邪，化痰除湿。处方：制半夏15g 、白芥子3g 、全蝎 6g 、蜈蚣 2 条，乌梢蛇 15g ，白花蛇 1 条，当归 10g ，川桂枝 15g 、骨碎补 30g ，狗脊 15g ，续断 15g ，桑寄生 15g ，制川乌 15g ，细辛 3g，独活 12

38、g ，威灵仙 15g ，延胡索10g ，炙甘草 6g，日 1 剂，水煎服。 服上方 30 剂后患者腰骶部疼痛减轻，腰部自觉温热感，乏力亦环节，为防诸辛燥热药久服伤阴化热，于上方中加杭白芍18g ，继服30 剂后，后腰骶疼痛及晨僵明显缓解，可前屈后伸，骑车爬楼。嘱其继服30 剂巩固疗效，并以药渣装袋温敷。按语：痰邪是强直性脊柱炎的重要致病因素，顽痰结于脊柱及四肢关节，导致了局部炎症的发生和关节的变形。从痰论治， 采用搜剔经络除顽痰、温肾壮督助消痰、祛风散寒除痰湿的治法可有效缓解疼痛、晨僵等临床症状，抑制该病的进展。颈椎病颈椎病是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。主

39、要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压， 出现一系列功能障碍的临床综合征。本病属中医学 “痹证 ”范畴。一、颈椎病病因病机及诊断：1）、中医关于颈椎病的论述散见于 “痹症”、“痿症”、“头痛”、“眩晕”、“项筋急”、和颈肩痛 "等疾病中 .如素问 .逆调论说：“骨痹，是人当挛节也 .人之肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也，是谓何疾？曰：荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁不用，肉如故也，人身与志不相者，曰死 .“这里所描述的症症脊髓型颈椎病相类似 .总之，其病应从以下几个方面认识：（一）风寒湿痹型 颈、肩、臂疼痛，麻木，

40、肌肉萎缩无力，颈项沉重酸痛，僵硬不能活动，恶寒畏风，随气候变化而减轻或加重，舌质淡苔薄白，脉弦等。（二）气滞血瘀型 颈肩背疼痛，固定不移，痛如针刺，兼见肢体麻木，甚或肌肉萎缩无力舌质暗，苔薄白，脉弦。（三）痰湿阻滞型 眩晕昏厥，头重如裹，肢体麻木不仁，纳呆泛呕，舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。（四）肝肾不足型 弦晕头痛，急躁易怒，头重脚轻，走路欠稳，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，肌肉萎缩。舌红少津，苔少或薄黄，脉弦细或沉。（五）气血两虚型头晕目眩，倦怠乏力，面色皓白，心悸气短，颈项疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力减退或肌肉萎缩。 舌质淡，苔少或薄白，脉细弱无力。2）1、西医认为：颈椎病是一种常见的老年

41、性疾病，随着年龄增长，人体的椎间盘逐渐退变，出现纤维环弹力减退，椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生，椎关节失稳，黄韧带肥厚，变性，钩突关节培生及小关节的继发性改变 .这和变化在活动范围大、易于遭受外力损伤的下颈椎更容易发生， 这些结构上的变化必然导致颈椎管或椎间孔的变形，狭窄、直接刺激，压迫、或通过血影响血运使颈部的神经根、脊髓、椎动脉及交感神经发生功能或结构上的损害，并引起相应的临床表现.2、西医对颈椎病的认识、诊断及分型：（一）颈型 枕项部疼痛，活动受限，颈肌僵硬，头颈限制在一定位置，颈部两侧压痛明显， X线片示颈椎生理弧度改变。（二）神经根型颈肩疼痛，枕部及后颈部酸痛，向上肢放射，疼痛轻者为胀

42、痛，重者如针刺刀割， 受累神经支配区皮肤感觉减退， 颈肌紧张，有明显压痛点，牵臂及压头试验阳性。 X 线片示病变椎间隙狭窄或增生，椎间孔变小， MRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄。（三）脊髓型 多发生于 4060 岁，颈肩不一定疼痛，可稍感不适，手部细小动作失灵，步态不稳，可出现病理反射， 重者出现行走困难， 二便失禁或尿潴留。X 线片示病变椎间隙狭窄，椎体增生， MRI 示椎管狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。（四）椎动脉型 头痛头晕，耳鸣眼花，记忆力减退，偶有面部及眼部症状，头颅旋转引起眩晕或出现猝倒。 X 线斜位片示钩椎关节横向增生，椎动脉造影显示扭曲或狭窄。（五）交感神经型 有交

43、感神经兴奋或抑制症状， X 线片示钩椎关节增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变，椎动脉造影有受压现象。（六）混合型以上 2 种或 2 种以上原因引起者。（七）食管受压型 为颈椎增生，压迫食道，引起吞咽困难，钡餐透视可见食道狭窄或梗阻， X线片可显示椎体前侧有突出物。（八）后纵韧带钙化 压迫脊髓，引起脊髓压迫症状。 X 线片示后纵韧带骨化，可呈分节、连续、局灶或混合多型， CT可以确诊。二、颈椎病的治疗:颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗， 只有少数病例需手术治疗。 非手术疗法是中西医结合的综合疗法，可根据不同情况选用其中一种或二至

44、三种方法， 同时施行。现分别介绍如下：一、非手术治疗（一）手法治疗1.适应症颈型及神经根型颈椎病。2.操作方法采用平乐郭氏正骨治筋手法。（ 1）预备手法包括揉捻法、滚法，在颈部两侧肌肉、颈根及肩部行揉捻、滚动手法，力量均匀深透， 目的在于松解痉挛僵硬的肌群，以舒筋活络，宣通气血。（ 2）治疗手法是治疗颈椎病的重点手法， 包括旋转复位法和提端摇晃法： 旋转复位法患者正坐，术者站在患者身后。以右侧为例，用右肘窝放在患者颌下，左手托住枕部，轻提并做颈部旋转运动2 3 次，然后上提，牵引颈部，并使其屈曲 10°，牵引的同时将患者头颈各旋至有固定感时，右肘部再稍加用力右旋颈部，此时即可听到弹响

45、声，做完右侧后，以同样手法向左侧旋转复位1次。本手法应用时应稳准柔和，不可粗暴，旋转适度，不可过大。提端摇晃法用于不适合行旋转复位的患者。患者正坐，术者站在患者正背后，双手虎口分开，拇指顶住枕部或风池穴，其余四指托住下颌部，双手向上提端，同时手腕立起，双前臂用力下压患者肩部，而提端颈部的双手腕作回旋运动67 次，在持续提端下做颈部前屈，后伸各 1 次，将患者头部在屈曲时旋转指左或右侧。以左侧为例，右手扶住颌下，将左手抽出，同时利用术者右颞顶部顶住患者头部，肩部顶住前额， 在持续牵引下， 用左手拇指指腹沿左侧颈肌走向， 自上而下捻揉至肩部，同时右手搬动下颌， 向右侧旋转颈部。 相同手法对侧再作

46、1 次即完整手法。此手法比较稳妥，安全，不易引起不适症状。（ 3）完善手法 为整个手法的最后，包括劈法、散法、拿法及归合法等，其目的为进一步解除肌肉痉挛，改善局部血液循环。（二）牵引治疗1. 适应症神经根型、椎动脉型颈椎病。2. 操作方法 常用枕颌带坐式或卧式牵引，牵引重量 25kg，每次牵引 2030min，每日 1 2 次， 1015 天为 1 疗程。牵引角度 , 最大应力位置靠近上段 , 随着牵引角度增大 , 最大应力亦逐渐下移。当牵引角度超过 35°时 , 最大应力约在 C7T1 处。如病变在 C5/6、C6/7 时, 如颈椎曲度变化不大于应选择 25° 30

47、76; 角 ; 若颈椎曲度稍直 , 应选择 10° 15°角 ; 若颈椎曲度消失 , 应选择 5° 10° 角。提出了颈椎生理曲度的变化 , 直接影响着牵引力作用的部位。（三）理疗 在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗。（四）封闭治疗1.适应症常用于颈椎病的急性发作、疼痛较重的患者。2.操作方法用 2普鲁卡因 24ml 加醋酸强的松龙 2ml 混合，选颈 5、6、7棘突旁空隙处或压痛点局部封闭，左右各一针，每针12 次，1 周 1 次，4 次为1 疗程。对于交感型颈椎病可以进行颈部星状神经节