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文档简介

1、病程记录2012 年 8 月 9 日 10:00病人李德尧，男， 50 岁，汉族，已婚，农民，因反复上腹疼痛不适 8年，加重 1天于2012 年8月9日9:00入院病人于入院前8 年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。入院前 7 年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。未正规诊治，入院前1 天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约 250 克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。入院查体： T：37 ，P：90 次 /分， R：18 次/分， BP

2、 ：100/70mmHg,神清倦怠，贫血貌，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12 次/分，肝脾未扪及，余未查及确切阳性体征，血常规：Hb70g/L, WBC:15 ×/L，据上述，考虑入院诊断:1 消化性溃疡伴出血，依据：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点，剑突下偏右局限性轻压痛。2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。 3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过 40，近期又并消化道出血，故应注意。入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉

3、唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗。1 / 3住院医师：周元 同主治医师查房记录2012 年 8 月 10 日 9:00 ，今日牟文全主治医师查房，认真听取病史汇报，详细询问病史及查体后总结病史特点如下：中年人，以上腹痛、黑便为主症，疼痛具有明显规律性及周期性的特点， 剑突下偏右局限性轻压痛。 2、失血性贫血，依据：有较确切的消化道出血史，查体有 确切贫血指征，血常规示血红蛋白降低。 3、消化性溃疡恶变待排：病人上腹疼痛病史较长，年龄已过 40，近期又并消化道出血，应注意。诊断明确，入院后给予卧床休息，流质饮食，监测生命体征，西咪替丁、奥美拉唑保护胃粘膜，头孢美唑抗感染及对症支持治疗为主。以上指示均已遵，逐项落实住院医师：周元同2012 年 8 月 11 日 9:00 ，今日牟文全主治医师查房，病人生命体征平稳，自诉上腹痛缓解。治疗上续上诉，遵示。住院医师：周元同（专业文档是经验性极强的领域， 无

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