腹诊概述讲解学习

1、腹诊概述腹诊的传承作者：山田光胤译者：夏豪天摘要：在日本汉方中，作为诊察法之一的腹诊手法沿用至今。腹诊是四诊，即望、闻、问、切中切诊的一部分。其是为了证的判断而取得情报的强有力手段之一。此外，腹诊，在东亚诸国、诸地区所传承的传统医学中，是日本独有的诊察法。现代施行的腹诊法，是以古方伤寒论医学体系为主，并受折衷派医学影响而成。并且，腹诊的学习，不仅要在形式上有所认识，由于手技、手法的原因，相应的修炼、习熟是必要的。本文对从古至今长年积累的腹诊知识进行解说。绪言：日本汉方之腹诊，是为了证的诊断的诊察法的一部分，其在东亚诸地区所传承的传统医学中，是唯一日本独自开创的手法。虽然其创生时期、创始者等至今

2、并未清楚，但其在江户时期（15901867 年左右），随着古方派的兴起而发展是毫无疑问的，其在明治时期， 由于汉方的衰退一度中断，后在大正时期，有汤本求真复兴汉方而随之复活，并在昭和时期由其门人大塚敬节继承并记录。由此，现代汉方腹诊的基本框架才形成。何为腹诊：腹诊，是汉方诊察法四诊的一部分。四诊，有以视觉为基础的望诊，以听觉为基础的闻诊，通过询问主诉、 自觉症状的问诊，以及直接接触患者的诊察法切诊。其中切诊，由切脉（即脉诊）于腹诊组成。由此可以看出， 腹诊是四诊的一部分， 是作为证的判断极有力的情报来源的重要诊察法。现代腹诊的历史前述可知， 腹诊的创生时期、创始人种种说法颇多而难以定论。只可以

3、推断其肇始于战国末期的织丰期（译者注：即织田信长丰臣秀吉时期，约1534 年至 1598 年）剧大塚敬节考证，腹诊，分为难经系、伤寒论系、折衷派系三个流派，创生期的腹诊以难经系为主。难经系腹诊， 通过肾间动气， 即腹主动脉搏动与全腹壁五脏相对应分区的情况来对证进行判定，并为针灸提供依据。伤寒论系腹诊， 是伴随着以伤寒论为圭臬的古方派而兴起，以探求伤寒论记载的药方的腹证的一中腹诊。此派腹诊， 从形成腹壁的肌肉层的全面表现来判断寒热虚实，触知腹壁各处出现的各种腹壁反射，从而探求相关联的药方。腹壁所表现出来的种种反射相，被称作腹证，并通过经验的不断积累，发展为特定的药方，对应一定的腹证。伤寒论腹诊的

4、传承（表1）前已述及，现在流行的腹诊，是以伤寒论系腹诊为主的。伤寒论医学， 即古方派 （译者注： 此处伤寒论医学专指日本古方派医学，是以伤寒论金匮要略为主，在日本独自发展起来的学派，与国内伤寒论学派不同。），其创始人后藤艮山（ 16591733），有以其名冠之的腹诊书艮山腹诊图说传世，但其手抄本并无相关传承的记载。吉益东洞（ 17021773 ），是艮山的后辈，以其名冠之的腹诊书有数本，如东洞先生腹诊候东洞先生腹诊口诀等，均为手抄本。六角重任，东洞的门人，其师承所著之书古方便览（1782），有刻本流传，书中附有腹诊图解。鹤 泰荣，并非东洞的嫡传笛子，乃私淑其医说，其弟子有稻叶文礼。稻叶文礼，对

5、腹诊有深入的研究，其所著腹诊书腹证奇览·四篇（ 1800），有刻本流传甚广。文礼的弟子和久田叔虎，对其师著增补修订，著有腹诊奇览翼8 册（ 18091853），流传更广。明治之后，日本汉方所依据的腹诊均主要以腹证奇览腹诊奇览翼为基础。明治时期，在即将消逝的汉方医学中，勉为保持者，乃医师和田启十郎，其所著的医界之铁椎，读之振奋人心。后汤本求真承其学，研究汉方古方，终将其复活，其著有皇汉医学，振聋发聩，后由其门人大塚敬节传其衣钵。大塚敬节，于昭和16 年（ 1941 年），共著汉方诊疗实际，其记述腹诊，并将数种腹证图解附之，此实为现代文汉方解说及腹诊之嚆矢。其后，昭和44 年（ 1969

6、 年），增补修订汉方诊疗医典 ，再次加入腹诊图解的解说。 现在汉方的腹诊， 均以此书为基础。 （作者注： 汉方诊疗实际，由古方派大塚敬节、后世方派矢数道明、折衷派木村长久、药学家清水藤太郎共著， 为三流派合流之嚆矢也。 汉方诊疗医典由于木村因第二次世界大战战死之故，未列于共著者中）传世的腹诊书（表2）关于腹诊解说的腹诊书，多数被遗失了。从大塚敬节在日本东洋医学会杂志上刊载的论文“腹诊书的分类” 疑问， 可以看出当时腹诊书的大概。（12卷1号）此论文中，大塚所阅览的腹诊书，难经系共33 本，伤寒论系共36 本，折衷派系共4本，合集由73 本书目有记载。这些书现在很多都难以见到了，有幸的是，东方出

7、版社1986 年刊发的日本汉方腹诊丛书正续篇 ，各六卷， 收载难经系11 本，伤寒论系25 本，折衷派系 11 本，合计 47 本书，使得这些书在今天仍能与读者相见。此套丛书的主体，来源于东洋堂医院·松本一男氏所公开的其长年收集的古医书。在此向其表示深刻的谢意。腹诊的实用技术腹诊的实用技术，是以腹证奇览及奇览翼为基础，由汤本求真复活，再经大塚敬节先生传承的一门技术。首先，当述腹诊的要谛。1、为了不使患者感到痛苦，不要施力太过，轻手按压触知腹证即可。2、对患者来说，要施以使其觉得安定或安心的按压。3、为了做到以上两点，医师自己要不断训练。但根据场合的需要，也可以在必要的部位行一瞬间的强

8、力按压。以上几点， 是笔者自己幼时患重病时， 接受大塚敬节先生诊察时的体会， 根据记忆复述出来。实用技术第1 阶段（图1）1、患者仰卧位，手足伸展。2、医师位于患者左侧，以右手触诊。如医师为左利手，也可以反方向站立。在古医书实用技术第 2 阶段1、手掌诊，即腹证奇览翼中的覆手压按法。以手掌全面（虽说如此，其实主要是指并齐时的掌面），由肋弓上向下轻轻擦过后，边向腹壁轻轻按压，并从上至下移动。第一遍按压右侧腹壁， 第二遍左侧腹壁，第三遍正中腹壁。 通过覆手压按法， 以了解全腹壁的肌肉层的薄厚、紧张力、弹力及温度的高低，从而判断寒热虚实。2、三指诊，即腹证奇览翼中三指深按法（图2）， 三指并拢，用尖

9、端第一关节附近掌面，在腹壁各部位稍狭小范围内按压，以探出腹证。3、指头诊。此方法为大塚敬节所创，以拇指头探查胸胁苦满，食指头探查脐痛点。这是对狭小部位腹诊的应用。虚实的判别（图3）虚实，是证构成的重要要素，其判断的正确与否，关系到汉方医疗的成败。1、肥胖和消瘦。肥胖型实证居多，但腹肌软弱，即水肥型者，倒是虚证居多。消瘦者，虚证居多，例外的是筋骨质者，多实证。2、上腹角。左右肋弓所作之角度，较广者实（约90 度以上），较窄者虚（约60 度以下）。中间者虚实夹杂者多（约90 度）。以上主要是对上上腹角 而言。3、腹壁肌层的肌力、弹力。其强者多实，弱者多虚，并无数值上的标准，多以直观感觉为主。4、腹

10、壁的厚薄，其厚者多实，薄者多虚。代表性的几种腹证腹证是包含了内脏病变相关联的腹壁反射，腹壁各部位表现的各种现象，其提示应用使用何种药方（汉方处方）。换言之，各种药方，各自对应存在的特异性腹证。虽然没有对应腹证的药方也存在，但在古方范畴内是极少的。此外，腹证大多在实证中表现明显，而在虚证中则不明显，这是有必要深入探究的。1、胸胁苦满（图4）季肋下的腹壁上的一种抵抗及压痛感。大塚敬节认为“胸胁苦满，胸胁部患者自我感觉充实感，他觉症状如图示，医师于季肋下用拇指向胸腔内按压，若患者胸胁苦满，则指头可觉抵抗感，患者则由于呼吸困难而诉痛苦感。其抵抗以痛苦的强弱由胸胁苦满的程度而定。”（汉方诊疗医典，图5

11、）胸胁苦满的传承（ 1）胸胁苦满的症候名，在伤寒论·小柴胡汤条文中（宋本96 条，康平本94 条）中有记载。 古方派创始人后藤艮山， 其艮山腹诊图说 小柴胡汤条中， 如图 6 有“胸下苦满，小柴胡汤主之，脐周凝滞者，寒疝也，附子粳米汤主之”的论述。由此可见，艮山认为胸胁苦满是自觉症状，并没有认识到其是有他觉症状伴随的腹证。胸胁苦满， 作为他觉症状的腹证，已有前述， 乃吉益东洞先生肇起。东洞先生腹诊传及其同类书籍东洞先生家腹诊论中有述“小柴胡汤之腹，大抵先有胸胁苦满云云，两侧肋骨外缘处以手触之有物，按其胸言痛。”关于胸胁苦满的腹证，从现在看来，可以认为吉益东洞是始祖。东洞的门人，六角重

12、任的古方便览，继承了东洞的学说并加以图解（图8）（ 2）稻叶文礼的腹证奇览，继承东洞的学说，并有相关腹证图解（图9）。大塚敬节的汉方诊疗医典承袭前说并举腹证图，已论述如前。胸胁苦满意义与对应在腹诊的运用中，胸胁苦满这一腹证的出现频率很高。因此，运用相应方剂的机会也相当多。胸胁苦满是汉方临床上重要的腹证。胸胁苦满， 是应用配伍柴胡的方剂柴胡剂的腹证，因此，对应病症的虚实，有相当多的方剂可以使用。此外， 易于分辨的显著腹证固然有，难以分辨的细微腹证也不少，因此在检查上， 一定程度的熟练是必要的。胸胁苦满的某些病变胸胁苦满，是运用柴胡剂的腹证。此时，到底是何种病变，也应知晓。临床上，胸胁苦满存在是，

13、多会有以下器质性或功能性的病变。横膈膜附近脏器组织病变A.胸膈内（横膈膜以上）心、肺、气管、胸膜等的病变。B.腹腔内（横膈膜以下）肝、胆、胃、十二指肠、大小肠、腹膜等的病变。中枢神经相关的病变，主要是自主神经系统。急性病时出现的时间感冒等急性病中，发病 5、6 日后，出现胸胁苦满。此病程，被称作少阳病，被认为是半表半里证。急性病中，随着患者的治愈，胸胁苦满也会消失。此外，胸胁苦满出现在阳证的场合，阴证时不会出现。慢性病中， 胸胁苦满没有特定的出现时间， 但一般随着病情的好转， 胸胁苦满的强度也会减弱。笔者平时右侧季肋下某处常有一种压痛伴随抵抗感， 这便是胸胁苦满。 这多半是因为笔者少年时期罹患

14、腹膜炎， 治愈后留下的痕迹吧， 其压痛和抵抗的部位， 大概就是钙化的腹膜的位置。胸胁苦满出现频率的左右差别胸胁苦满在两侧的季肋都会出现， 两侧同时出现时， 往往很少表现为同样的强度。 右侧显著而左侧不明显的情况较多， 仅右侧出现的情况最多， 仅左侧出现的情况很少。 关于此现象，与临床的关联仍不明了。胸胁苦满强弱与药方的关系（表3）腹证· 胸胁苦满的表现， 据大塚论述是由强弱之分的。在临床上， 与患者的虚实有联系。但是，在方剂配伍柴胡的剂量上，不一定有关系。胸胁苦满的强弱与药方的关系如表所示，并附有该方证常见疾病及方剂配伍柴胡的用量，以示参考。大柴胡汤， 是柴胡剂中实证第一方，胸胁苦满

15、的腹证最显著。本方证常见于胆石症、肝炎等场合，方剂一日量中柴胡剂量为6g。柴胡加龙骨牡蛎汤是仅此于大柴胡汤的实证，腹证略显著。 本方证常见于肝炎、神经症（躯体化反应失调症）、癫痫等场合，柴胡剂量为5g。小柴胡汤是柴胡剂的代表方，对应虚实夹杂证，腹证略显著。但是，在少儿时期，此腹证多难以见到。本方证常见于肝炎、支气管炎、感冒等场合，柴胡剂量为7g。柴胡桂枝汤， 是仅次于小柴胡汤的虚实夹杂证，腹证须稍稍辨别才能发现，且多伴有慢性病的其他腹证 （腹皮拘急等） 。也在少儿时期不明显。本方证常见于胆石症、肝炎、 感冒、神经症、癫痫等场合，柴胡剂量为5g。柴芍六君汤，其主体是后世方中的六君子汤，是本朝柴胡

16、剂的经验方。相对的虚症，腹证稍微弱。本方证常见于肝炎、胃炎等场合，柴胡的剂量为3g。柴胡桂枝干姜汤，古方·伤寒论的药方，柴胡剂中最虚证者。胸胁苦满表现微弱，伤寒论中即言其“胸胁满微结”。需要参考全腹壁表现（软弱无力）与其他腹证（腹部动悸）来判定方证。本方证多见于肝炎、感冒、神经症等场合，柴胡剂量为6g 稍多。加味逍遥散、参苏饮（前胡2g）、补中益气汤、滋阴至宝汤、加味归脾汤等，均是后世方的药方。又其药方，亦均对应虚证而设，且均配伍少量柴胡。从临床长年运用柴胡剂的经验来看，只要有极微弱的胸胁苦满，运用柴胡剂就能取得良效。当然，要检查出如此微弱的胸胁苦满，需要一定程度熟练的手法。2、心下

17、痞硬（图10）以下为师传经验。心下痞硬，如图10 所示，是心下部、腹壁中心部，可触及少少坚硬的抵抗，同时患者自觉胃部停滞感的腹证。这可能是由于胃炎引起的腹壁反射所致。在实证中， 全腹壁腹肌紧张力增强，心下痞硬反而难以分辨，这在大柴胡汤等证中可以见到。虚实夹杂证中，代表性的半夏泻心汤证的腹证容易辨别。虚证中，心下部抵抗表现微弱，仔细按压，可以触及此部位教他部位稍硬。这多见于六君子汤、四君子汤、人参汤等证。3、心下部振水音（胃内停水）（图11）轻叩或振动腹壁，可问及水声， 被称为拍水音，是胃内停水的表现。是饮水后的水分或胃分泌的胃液停滞的状态。此证者消化、吸收、胃动力的低下，常伴有脏腑肌肉的弛缓，

18、是虚证，并多存在胃下垂或内脏下垂。其多见于配伍茯苓、泽泻、猪苓等利水剂的药方的方证，或是对应虚证药方的方证。虚实夹杂证的话，则常有茯苓饮、 茯苓泽泻汤、 五苓散、 苓桂术甘汤等方证。虚证的话，则常有六君子汤、四君子汤、 人参汤、 真武汤等， 具有利水、 助运、补气功效的方剂的方证。4、腹部动悸（肾间之动）（图12）人体的腹腔中， 有生命活动不可缺少的腹主动脉。主动脉有从心脏传递而来的搏动。然而，对于健康人， 平常这个搏动是难以传递到腹壁上的。此腹主动脉搏动如果从腹壁上被触知，则可以判定身体存在某些异常，这就是难经系腹诊，对肾间之动重视的原因。在伤寒论系腹诊中，腹部动悸也是证的判定的一条指征。在

19、其理论中， 悸动在心下部被触知的称为心下悸，在脐直上被触知的称为脐上悸，在脐左（在右较少）被触知的称为脐旁悸，在脐下被触知的称为脐下悸，其称呼一一有别。腹部动悸的起因，从古医书的记载中做以下推，1）虚证的表现。这是因为虚证的患者，腹壁肌层、脂肪层多菲薄，腹腔内的搏动易于在腹壁外被触知。2）临床上呈此腹证患者，多表现精神不安，情绪不安，可以推测有自主神经失调。3）与 1）相关联，尤其是下焦·身体下部机能减退场合的脐下悸，被认为是肾虚。1）的情况，可以使用对应虚证的诸种方剂。2）的情况，实证的话与柴胡加龙骨牡蛎汤较多，虚证的话与柴胡桂枝汤、加味逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤的较多。3）的情况，

20、是八味丸证（译者注：即八味肾气丸），但伴有肠胃虚弱的脾虚证的话，则不适用。5、瘀血的腹证（图 13）瘀血是末梢血管循环障碍。中的瘀血，是指腹腔内的瘀血。跌打症的皮肤紫斑，是外在的瘀血。 一般来说汉方临床对象瘀血的腹证，特别显著的是小腹急结，一般情况下，以小腹硬满为多。1）小腹急结，是在左下腹部髂骨窝处用手斜向的擦过，并稍加压迫，患者表现为缩脚屈膝反应的一种腹证，也是桃核承气汤的腹证。像这样的按压手法，是汤本求真先生所创，先生诊察时屡次查出类似患者，从其门人大塚敬节先生到笔者，都有直接听闻， 大塚先生诊察时，也数次亲见类似患者。但是笔者记忆中自己检出类似患者只不过1、 2 次，这可能是时代的差异

21、吧。2）小腹硬满，是左右下腹，压痛伴有抵抗物触知的腹证，在脐斜下，腹直肌周边出现较多， 被认为是桂枝茯苓丸证等。古医书中，有类似下腹中央出现抵抗的记载，被认为是大黄牡丹皮证。笔者的经验中， 有由于跌打而出现的急性瘀血，在脐右下，腹直肌部位，有压痛伴随小鸡蛋状抵抗物的触知的案例，此时用桂枝茯苓丸将跌打症治愈后，瘀血的腹证也随之消失。6、腹皮拘急（图14）两侧腹直肌紧张，坚硬的腹证。在体气· 体力气力衰退的虚证场合， 腹痛或伴有痉挛性便秘的场合， 治疗对象呈小建中汤、桂枝加芍药汤证较多。7、小腹不仁（图15）小腹、即下腹，不仁，即知觉麻木感存在。但此腹证，如上述表现显著者，非常稀少。多数情况，是脐下，沿下腹正中，有纺锤状细长的无力部位的这种表现。这作为下焦，身体下部生命力减退的表现，随着年龄的增加，在正常人中也会出现。 下焦虚，是肾虚的征候，乃八味丸证。8、脐痛点（图16）脐轮直上，指头压迫即诉压痛并触及抵抗的腹证，由大塚敬节先生所创，乃葛根汤证。不论慢性病、急性病、实证、虚实夹杂证均会出现，虚证则不会出现。常见于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者。罕见于麻黄汤证。9、正中芯（图17）腹壁正中皮下， 可触知绳状抵抗的腹证，在解剖学上是白线及左右腹肌在正中处结合组织。作为腹壁菲薄的虚症表现，在小建中汤、人参汤、真武汤等证中存在。作为大塚敬节先生提倡的腹证， 在古医书伤寒论系腹诊书