二级医院评审培训内容汇总

1、医院评审要求培训内容汇总一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10 道选择（ 50 分） ， 5 个判断 （ 20 分） ， 2 个简答 （ 30 分） ； 评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。

2、三、全院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6 项。等级医院评审需要培训的内容早节评审条款需要培训的内容分类及要求弟一章医 院 功 台匕 目匕 任 务四、应 急管理1.4.3.1开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的 主要突发事件及应对 策略A定期进行灾害易损性 分析，对应对的重点进行 调整，对相应预案进行修 订，并开展再培训与教 育。1.4.4.1开展全员应急培训和 演练，提高各级、各类 人员的应急素质和医 院的整体应急能力C医院有安全知识及应 急技能培训及考核计划, 定期

3、对各级各类人员进 行应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能和 能力的培训，组织考核。 B培训考核的内容涵盖 了本地区、本院需要应对 的主要公共突发事件。1.院级安全知识 与应急技能； 有计划、培训、考 核；五、临 床医学 教育及 科研1.5.2.1承担医学院校医学生 的临床教学和实习任 务或承担本地区全科 医师培养C承担对乡镇卫生院及村 卫生室的人员培训任务。2院级乡医培训第 二 章 医 院 K 务一、预 约诊疗 服务2.1.4.1建立与挂钩合作的基 层医疗机构的预约转 诊服务B有提高转诊质量的相 关培训和指导3院级：预约与转 诊制度流程二、门 诊流程 管理2.2.3.2有门诊突发事件4预

4、 警机制和处理预案，提 高快速反应能力C有应急预案，包括建 立组织、设备配置、人员 技术培训、通讯保障、后 勤保障等。1.门诊门诊突发 事件处理预案培 训，门诊应急技能培 训见全院心肺复 苏培训三、急 诊绿色 通道管 理2.3.1.3急诊医务人员经过专 业培训，能够胜任急诊 工作，考核达到“急诊 医师、护士技术和技能 要求”C 1、急诊医护人员全部 经过急诊专业培训，能够 胜任急诊工作，考核达到 “急诊医师、护士技术和 技能要求”，有考核记录。 2、若设急诊监护室，则 固定医师与护士均经ICU 专业培训，技能考核合 格。3、有年度的培训计 划并组织落实。B对轮转的医师和护士 有上岗前质量与安全

5、工 作培训与教育的记录。 A急诊科医护人员的技 能评价与再培训间隔时 间原则上不超过2年，有 记录。急诊急诊专业年 度培训计划(理论 与操作、各种设备) 计划、培训1、考核、 再培训2.3.3.1加强急诊检诊、分诊， 及时救治急危重症患 者，启效分流非恐危重 症患者C检诊、分诊人员经过 培训，掌握履职要求。急诊分诊培训2.3.4.2 ()对急性创伤、农药中 毒、急诊分娩、急性心 肌梗死、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、高危妊 娠孕产妇等重点病种 的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，能 落实到位B有培训与教育，措施 落实到位。急诊重点病种的 急诊服务流程与服 务时限2.3.5.2医护人员能够熟练、

6、正 确使用各种抢救设备， 掌握各种抢救技能，包 括心肺复苏技能C1、有急诊医护人员技 能培训与考核，技能评价 与再培训相关制度，并组 织实施，对于培训不合格 人员实行离岗培训。2、 经培训后，医护人员具备 心肺复苏基础理论、基本 知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救 设备。见2.3.1.3条款2.3.6.1有科主任、护士长与具 备资质的质量控制人 员组成质量与安全工 作小组，并启开展工作 的记录有能够显示，医 院与科室能定期评价， 持续改进效果的记录C对各项规章、制度、 规范等管理文件定期研 讨与修订，并肩培训、试 用、再完善的程序。急诊规章制度 培训四、住 院、转 诊、转 科服务 流

7、程管 理2.4.1.1完善患后入院、出院、 转科服务管理工作制 度和标准，改进服务流 程，方便患者B有对员工进行服务流 程培训的相关制度并执 行，当服务流程变更时对 相关人员进行再培训。4.全院住院服务 流程培训六、保 障患者 合法权 益2.6.5.1医院针对医务人员开 展维护患者合法权益、 医患沟通等培训，相关 医务人员能够知晓并 遵循C对医务人员进行维护 患者合法权益、知情同意 以及告知方面培训。5.全院医护加强 医患沟通，维护患 者知情权利七、投 诉管理2.7.1.1（）贯彻落实医院投诉管 理办法（试行）»,实行“首诉负责制”，设立 或指定专门部门 接受、处理患者和医务 人员投

8、诉，及时处理并 答复投诉人C定期对员工进行医疗 纠纷案例分析、医疗安全 教育培训及相关法律法 规培训和考试，有奖罚措 施。（侧重医患沟通）6.全院医疗安全 法律法规、医院投 诉管理办法培训2.7.4.1对员工进行纠纷防范 及处理的专门培训，有 记录C对员工进行纠纷防范 及处理的专门培训，有完 整相关资料（每年至少一 次）。7.全院医疗纠纷 防范及处理培训八、就 诊环境 管理2.8.6.1落实创建“平安医院” 有措施，构建和谐医患 关系、优化医疗执业环 境后成效C开展相关的培训与教 育8.全院创建平安 医院培训弟四、执3.4.2.1()C对员工提供手卫生培9.全院手卫生培三行手卫医护人员在临床诊

9、疗训训早生规活动中应遵循手卫生患范，落相关要求者实医院安感染控全制的基本要求九、安3.9.1.1()C有对员工进行不良事10.全院不良事善处理有主动报告医疗安全件报告制度的教育和培件报告制度医疗安（不良）事件的制度与训1。全（不工作流程良）事件第一、医4.1.1.1A院长从人力资源、财四疗质量有健全的质量管理体力、管理技能培训方面对系，院长是第一责任人各相关委员会开展质量官理组与安全管理活动提供支医 疗织持。4.2.2.2C 有医院及科室的培11.全院核心制质执行医疗质量管理制训，医务人员掌握并遵循度培训量度，重点是核心制度本岗位相关制度。科室工作制度及安岗位职责培训全笞目 理 tzp二、医持

10、 续疗质量管理与改持续改4.2.2.3C对医务人员进行培训，科室诊疗规范及进进侣临床技木操作规范使医务人员掌握并严格指南培训和临床诊疗指南遵循本专业岗位相关规 范和指南开展医疗工作。4.2.3.1坚持“严格要求、严密 组织、严谨态度”，强 化”基础理论、基本知 识、基本技能”培训与 考核C 1、有各专业、各岗位 “二基”培训及考核制 度。2、有根据/、同层次 及专业的卫生技术人员 的“三基”培训内容、要 求、重点和培训计划。B 落实培训及考核计 戈在岗人员参加“三基” 培训覆盖率95%12.全院医护三 基培训计划、培训制度 临床科室三基 培训4.2.4.2落实患者安全目标C组织“患者安全目标”

11、 相关制度的员工培训与 考核。员工对患者安全目 标的知晓率90%13.全院患者安全 目标培训4.2.4.3开展防范医疗风险确 保患者安全的相关知 识、技能的教育与培训C 1、有防范医疗风险的 相关教育与培训，其中包 括患者安全典型案例的 分析。2、有针对共性及 各科室专业特点制定相 关教育与培训的课程内 谷，对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率大 于70%。3、有针对医疗 风险防范的工作制度、流 程、规范、预案等进行培 训的计划并实施。B对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率大 于85%A对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率大 于95%14.全院医疗风 险防范的工作制 度、流程、规范

12、、 预案培训计划、患 者安全典型案例 重点科室 医疗 风险防范培训4.2.5.1医院与职能部门领导 接受全面质量管理培 训与教育，至少掌握 1-2项质量管理改进方 法及质量管理常用技 术工具，改进质量管理 工作C医院领导与职能部门 管理人员接受全面质量 管理培训与教育。15.医院院领导与 职能部门管理人员 质量管理培训4.2.5.2各科室质量与安全管 理小组成员，具后相关 质量管理技能，开展质 量管理工作C各临床、医技科室质 量管理小组人员，接受质 量管理相关技能培训。16.全院各临床、 医技科室主任及 质控员质量管理 相关技能培训4.2.6.1有全员质量与安全教 育和培训C 1、根据年度质量

13、与安 全管理目标，制定教育培 训计划。2、开展院科两 级的质量与安全教育和 培训，有记录。B定期 开展形式多样的全员质 量与安全教育和培训。A培训效果明显。经过 培训，全员牢固树立质量 和安全意识，管理人员能 运用PDCAT法持续改进 质量管理工作，员工能够 主动经与。17全院人员质量 与安全培训 有计划、有培训， 有记录四、临 床路径 与单病 种质量 管理与 持续改 进4.4.2.1遵照循证医学原则，结 合本院实际，制定本院 执行文件，实施教育培 训C对相关的科室人员实 施“临床路径与单病种质 量管理”教育、培训与考 核，包括患者的知情同 意。18、全院相关科 室临床路径与单病 种质量管理教

14、育、 培训五、住 院诊疗 管理与 持续改 进4.5.1.1由具有法定资质的医 务人员为患者提供病 情评估/诊断C有对医务人员进行患 者病情评估的相关培训。19全院医护病情 评估培训4.5.2.1按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范诊 疗行为C对医务人员进行相关 培训与教育。20全院培训药物 临床应用指南、临 床路径4.5.2.3规范使用与管理抗菌 药物C实行三级管理，临床 医师经过培训、考核合格 后方可授予三级管理的 处方权。21全院培训规范 使用与管理抗菌药 物4.5.6.1由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质 量与安全管理小组，负 责本科室医疗

15、质量和 安全管理C进行质量与安全管理 培训与教育科室质量与安全 管理培训4.5.6.3根据病历书写基本规 范，对住院病历质量 实施监控与评价C将病历书写基本规范 作为医师岗前培训的基 本内容之一，医师知晓率 100%22全院医师病历 书写基本规范培训六、手 术治疗 管理与 持续改 进4.6.2.1有患者病情评估与术 前讨论制度；C对相关岗位人员进行 培训。23全院手术科室 病情评估与术前讨 论制度培训4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C对临床科室手术医师 进行相关教育与培训。24全院手术科室 手术前履行知情同 意培训4.6.4.1有重大手术报告审批 制度C对临床科室手术医师 进行相关教育与

16、培训。25全院手术科室 重大手术报告审批 制度培训4.6.4.2有急诊手术管理措施， 保障急诊手术及时与 安全C对相关人员进行教育 与培训。26全院手术科室 急诊手术管理措 施培训4.6.5.1按照外科手术部位感 染预防和控制技术指 南(试行)»要求并规 范外科手术部位感染 的预防与控制工作，有 手术预防性抗菌药物 临床应用的制度C 对相关人员进行培 训1。27全院手术科室 外科手术预防性抗 菌药物临床应用培 训4.6.8.1有科主任、护士长与具 备资质的人员组成质 量与安全管理小组，并 启开展工作的记录C进行质量与安全管理 培训与教育。科室质量与安全 管理培训4.6.8.3 ()有

17、“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系C对临床手术科室医师 与护士培训。28全院手术科室 医护人员非计划再次手术制 度与流程培训七、麻 醉管理 与持续 改进4.7.1.3麻醉医师经过严格的 专业理论和技能培训，完成继续教育C 1、麻醉医师经过严格 的专业理论27和技能培 训28,考核合格。2、每 一位麻醉医师均经心肺 复苏高级教程培训，能熟 练掌樨。跟踪最新指南， 及时更新心肺复苏流程。2腔院麻醉医师 专业理论培训 蜴培训心肺复苏高级教 程培训4.7.5.1全身麻醉后的复苏管 理措施到位，实施规范 的全程监测B对麻醉复苏的医护人 员进行定期培训与考核。麻醉科麻醉医护 定期培

18、训4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗 管理的规范与流程，能 后效地执行C对参与疼痛评估与治 疗的相关医护人员进行 定期培训与考核。麻醉科麻醉及性 痛医护人员 疼痛评估与治疗 定期培训4.7.8.2开展质量与安全管理 培训（麻醉管理与持续改进）C1、依据医院质量与安 全管理计划，制定本科室 质量与安全培训计划并 实施。2、相关人员知晓 培训内容，掌握并执行核 心制度、岗位职责、诊疗 规范、技术操作常规并严 格遵循。B对质量与安全管理的 培训重点内容进行考核。麻醉科质量与安全培训 计划、培训、考核八、重 症医学 管理与 持续改 进4.8.1.2重症医学床位设置与 人力资源配置符

19、合重 症医学科建设与管理 指南（试行）的基本 要求C医护人员经过专业培 训，掌握重症医学的基本 技能要求，具备独立工作 能力。30院级重症医学 的基本技能专业 培训4.8.2.1（）有重症医学科工作制 度、岗位职责和技术规 范、操作规程。重症监 护患者入住、出科符合 指证，实行“危重程度 评分”有对上述制度、职责、规 范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章 制度、岗位职责和技术规 范、操作规程；重症医学 科收住患者的范围、转入 和转出标准及转出流程； 入住重症医学科的患者 实行疾病严重程度评估； 储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与 流程）重症医学科工作制度、岗位职 责和技术规范、

20、操 作规程等培训4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理C1、对医护人员进行重 症医学专业理论和技 培训，考核合格后方可独 立上岗。2、护理员、保 洁员经过相关知识培训 考核后上岗。A有定期考核与再培 训、再授权管理，保证医 护人员技术能力，呈持续 提高状态。重症医学科医护人 员理论考核技能考核护理员、保洁员 相关知识培训九、感 染性疾 病管理 与持续 改进4.9.1.1健全传染病防治与医 院感染管理组织架构， 完善管理制度并组织 实施C开展相关制度、规范 的培训。（感染管理相关 的制度、流程、岗位职 责、诊疗规范等）31院级院感科， 感染性疾病科，传 染病科感染管理相关制 度、

21、流程、岗位职 责、诊疗规范培训4.9.2.1根据相关法规要求设 置感染性疾病科，其建 筑规范、医疗设备和设 施，人员应符合国家启 关规范C对医护人员进行相关制 度、规范的培训。同上4.9.2.2对感染性疾病科或传 染病分诊点工作人员 进行岗前培训C 1、有感染性疾病科或 传染病分诊点工作人员 岗前培训计划，培训内容 至少包括：（1）启美传 染病防治的法律、法规、 部门规章、工作制度。（2） 感染性疾病的流行病学、 预防、诊断、治疗、职业 暴露处理和防护等内容。 2、落实培训计划，考核 合格后方可上岗，对不合 格人员实行离岗再培训。 A根据新颁布或修订的 规章规范定期对工作人 员进行再培训。感染

22、性疾病科医护人员岗前培训考核、再培训4.9.3.2按照医疗废物管理条 例要求，规范处理医 疗废物36C 对相关人员进行培 训，医疗废物、污水处理 人员知晓相关规定并能 严格遵照执行。32院级院感科， 感染性疾病科，传 染病科血液透析 科规范处理医疗废物 培训4.9.4.1有专门部门或专职人 员负责传染病疫情报 告与管理工作，突发公 共卫生事件与传染病 疫情监测信息报告规 范，实行网络直报。C有传染病疫情报告、 登记、核对以及奖惩等相 关制度并组织培训，相关 人员知晓宿美规定。33院级院感科， 感染性疾病科，传 染病科传染病疫情报告、 登记、核对以及奖 惩等相关制度培训4.9.5.1定期对全体工

23、作人员 进行传染病防治知识 和技能的培训与传染 病处置演练C 1、有全员传染病防治 知识和技能培训的计划。 2、定期开展传染病防治 知识和技能培训，内容包 括：（1）传染病防治的 法律、法规、规章、技术 操作规范。（2）传染病 流行动态、诊断、治疗、 疫情报告、预防。（3） 传染病的处置规范与处 置流程。（4）职业暴露 的预防和处理等。34全院工作人员传染病防治知识 和技能培训、演练 定期十、中 医管理 与持续 改进4.10.1.1中医科设置符合卫生 部综合医院中医临床 科室基本标准等法规 基本要求C护士接受过中医药知 识技能岗位培训。中医科护士 中医药知识技岗 位培训4.10.2.1有中医科

24、的工作制度、 岗位职责及体现中医 特色的诊疗规范C根据中医特色，开展 培训与教育活动，开启相 关记录。中医科全体中医科工作制度、 岗位职责、诊疗规 范培训H、 康复治 疗管理 与持续 改进4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控 制标准、康复意外紧急 处置现条C对相关人员有上述内 容培训与考核（康复相关 的医疗文书书写要求和 质控标准，康复意外紧急 处置预案与流程）。康复科全体康复相关医疗文书 书写要求、质量控 制标准、康复意外 紧急处巾煤培训十四、 药事和 药物使 用管理 与持续 改进4.14.1.3根据医院功能任务及 规模，配备药学专业技 术人员，岗位职责明确B药学专业技术人

25、员参 加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相关 规定。药学专业技术人员 毕业后规范化培训4.14.3.4护士抄（转）录用约医 嘱及执行给约医嘱遵 守操作规程，必须经过 核对确保准确无误C经过资格认定及相关 培训的护士方可执行给 约医嘱。35全院护士医嘱处理操作规 范培训4.14.3.6药师应按照处方管理 办法对处方进行适宜 性审核、调配发药，对 临床不合埋用药进行 后效十预。医院后可行 的监督机制与措施C对药师进行定期的、 有针对性的药学技能培 训1。B后差错分析制度和改 进措施。定期进行差错防 范培训。药学技术人员药学技能定期培 训差错防范培训定 期4.14.5.2建立完善抗菌药物临 床

26、应用技术支撑体系C 对医院感染专业医 师、微生物检验专业技术 人员和临床药师的培训 和继续教育，提高相关人 员专业技术水平。B临床药师在抗菌药物 临床应用中发挥作用：(1)为医师提供抗菌药 物临床应用相关专业培 训。(2)对临床科室抗 菌药物临床应用进行技 术指导。(3)参与抗菌 药物临床应用管理工作。36院级院感科医 师，微生物检验技 术人员、临床药 师、临床医师抗菌药物临床应 用培训4.14.5.7 ()严格医师抗菌药物处 方权限和药师抗菌药 物调剂资格管理B1、医院对医师和药师 开展抗菌药物临床应用 知识和规范化管理培训、 考核工作后记录。2、医 师经培训并考核合格后， 授予相应级别的抗

27、菌药 物处方权落实到每名医 师。3、药师经培训并考 核合格后，授予抗菌药物 调剂资格落实到每名药 师。37全院医师、药 师抗菌药物临床应用 知识和规范化管理 培训4.14.6.2有完善的突发事件管 理应急预案，药学人员 可熟练执行C有突发事件药事管埋 应急预案执行培训，相关 人员熟悉预案流程和岗 位职责，可迅速配合临床 抢救。38全院药学人员 突发事件药事管理 应急预案培训4.14.8.1由科主任和具备资质 的人员组成的质量与 安全管理小组负责质 量与安全管理工作B对从事质里和女全官 理的员工有质量管理基 本知识和基本技能培训 教育。十五、 临床检 验管理 与持续 改进4.15.2.1有实验室

28、安全管理制 度和流程C开展安全制度与流程 管理培训，相关人员知晓 本岗位的履职要求。检验科全体人员 安全制度与流程管 理、岗位职责培训4.15.2.3实验室配置充分的安 全防护设施C 对相关人员进行培 训1。检验科全体人员 实验室安全防护培 训4.15.2.5实验室制定各种传染 病职业暴露后的应急 措施，并详细记录处理 过程B对实验室工作人员进 行职业暴露的培训及演 练，并作相关记录。检验科全体人员 职业暴露的培训及 演练4.15.3.1有明确的临床检验专 业技术人员资质要求C医院若设置有“分子 生物学实验室、HIV初筛 实验室等”，则检验人员 经培训考核后持卫生行 政管理部门核发的上岗 证方

29、可独立工作。（大型 生化分析仪操作人员考 核后上岗）分子生物学实验 室、HIV初筛实验 室等检验人员 相关培训、考核4.15.3.2不同实验室组织有针 对性的上岗、转岗、定 期培训及考核，对通过 考核的人员予以适当 授权C1、不同实验室应组织 有针对性的上岗、轮岗、 定期培训及考核，对通过 考核的人员予以适当授 权。B 有职能部门监督检 查，评价培训效果。A 培训及考核记录完 整，有授权人员的定期评 价，工作人员无超权限范 围操作。检验科不同实验室轮岗定期培训4.15.4.5实验室与临床建立有 效的沟通方式B定期对咨询情况和沟 通信息进行总结分析，针 对共性问题，开展培训。39全院医护人员 检

30、验科与临床沟 通、总结、培训会4.15.6.2有完善的标本米集运 输指南，交接规范，检 验回报时间控制等相 关制度C对临床相关人员进行 定期培训。40全院标本采集、运输培 训定期4.16.2.3有具备病理专业资质 的技术人员制作细胞 涂片、石蜡切片、冰冻 切片、免疫组化，其质 量与时限复合相关规 定C出具病理诊断报告的 医师具有临床执业医师 资格并具备初级以上病 理学专业技术职务任职 资格，经过病理诊断专业 知识培训或专科进修学 习13年。B 1、继续教育与技能培 训人员90% 2、对技能 培训考核不合格人员，有 再培训的记录。病理科病理诊断专业知识 培训培训、考核、再培 训十六、 病理管 理

31、与持 续改进4.16.6.1病理检查的质量管理 措施到位C有开展质量与安全管 理培训教育的相关制度 与程序。病理科质量与安全管理培 训十七、 医学影 像管理 与持续 改进4.17.1.3科室后必要的紧急意 外抢救要的药品器材， 相关人员具备紧急抢 救能力，有与临床科室 紧急呼救与支援的机 制与流程B科室人员熟悉紧急意 外抢救预案流程，相关人 员经过培训，具备紧急抢 救的能力。医学影像科紧急意外抢救流程培训全院心肺复苏培训4.17.4.2有受检者和工作人员 防护措施B有对新员工进行放射 防护器材及个人防护用 品使用方法培训。A有员工定期进行放射 安全防护培训证书或资 料。医学影像科新员 工放射防

32、护器材及个 人防护用品使用方 法培训4.17.5.1有科室质量与安全管 理小组，能够用质量管 理工具，开展质量与安 全管理，持续改进科室 医疗质量C有质量与安全管理工 作力杀，教育、培训计划、 质量与安全指标。医学影像科质量与安全管理培 训计划、培训十八、 输血管 理与持 续改进4.18.1.1依据输血管理的法律、 法规和临床输血技术 规范制定输血管理文 件C有组织全院性输血相 关的法律、法规、规范、 制度的培训记录。41全院医护、检验 科输血相关法律、法 规、规范、制度培 训4.18.1.2医院后临床输血反应 处理规范和应急用血 预柔、米集血标本等制 度与流程，并遵循C相关制度、流程的培 训

33、与教育，开启记录。（输 血不良反应处理规范；应 急用血预案；用血申请流 程，用血流程和输血管理 流程；有采集血标本的流 程）42全院医护、检验 科输血不良反应处理 规范；应急用血预 案；用血申请流程， 用血流程和输血管 理流程；采集血标 本的流程培训4.18.2.1输血科（血库）人员结 构、房屋设施和仪器设 备均符合规定要求工作人员具备输血、检 验、医疗、护理等专业知 识，并接受相关理论和实 践技能的培训和考核。检验科输血、检验、医疗、 护理等相关理论培 训实践技能培训4.18.3.2开展对临床医师输血 知识的教育与培训，促 进临床合理用血C为临床医师、护士提 供输血知识的教育与培 训，每年至

34、少一次。43全院医护输血知识教育培训1年1次4.18.5.3有临床输血过程的质 量管理监控及效果评 价的制度与流程C为患者输血的护士须 经输血过程的全方位培 训1。44全院输血过程全方位培 训（血液管理制度、 输血过程）4.18.5.5 ()有输血不良反应及其 处理预案，记录及时、 规范C1、监测输血的医务人 员经培训，能识别潜在的 输血不良反应症状。2、 由输血科(血库)主任对 相关人员进行确定识别 输血不良反应的标准和 应急措施的再培训与教 育。B科室能按照制度和流 程要求检查落实情况，对 存在问题及时整改。有职 能部门对相关人员进行 培训与教育后考核的记 录。45全院医护人员、 检验科输

35、血不良反应、应 急处理培训、再培 训；十九、 医院感 染管理 与持续 改进4.19.2.1后医院感染管理培训 计划、培训大纲和培训 教材，实施全员培训C1、有针对各级各类人 员的医院感染管理培训 计划、培训大纲和培训教 材。2、有培训责任部门， 有针对/、同人员的培训 内谷，并启考核记录。B 1、落实培训计划，有 完善的培训、考试及考核 管理，相关资料完整。2、鼓励将培训及考核成 绩纳入个人绩效考核评 价中。A对培训效果进行追踪 与成效评价，培训后的医 务人员医院感染预防与 控制知识与技达到岗 位要求。46全院职工 医院感染管理培训 计划、培训大纲和 培训教材。不同人员不同内容 考核4.19.

36、4.1执行手卫生规范，实施依从性监管C定期开展手卫生知识 与技能的培训，并有记 录。47全院手卫生知识及技能培训4.19.5.3有预防多重耐药感染 措施培训C对临床医务人员和微 生物实验室或检验部门 的人员进行预防多重耐 药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措 施。B后对培训效果追踪总 结，多重耐药菌感染预防 和控制后效。48全院医护、微生 物室，检验科 预防多重耐约菌感 染措施的培训制 度、培训计划及落 实措施4.19.6.1有抗菌药物合理使用 的管理组织，有管理制 度C开展抗菌药物合埋使 用相关知识培训和考核， 有记录。同前4.19.7.1根据国家法规，结合医 院的具体情况，制定全 院

37、和/、同部门的消毒 与隔离制度C有对医务人员进行相 关知识、消毒匕隔离技术 的教育与培训，有培训考 核记录。49全院医务人员 消毒匕隔离技术培 训、考核二十、血液净 化管理 与持续 改进4.20.1.2医、护、技岗位设置满 足医院功能与任务要 求C医师、护士和技师应 具短期培训经历（例如， 有3个月以上三级医院血 液透析工作经历或培训 经历）。4.20.2.2有血液透析患者登记 及病历管理制度C病历书写规范，有培 训与教育。血液透析科病历书写规范培训4.20.2.3有设备的操作规范与 设备维护制度C有设备的操作规范， 使用者经过培训。血液透析科设备操作规范、维 护制度培训4.20.2.4有紧急

38、意外情况与并 发症的紧急处理预案C 1、有紧急意外情况 （停电、停水、火灾、地 震等）的处理预案。有常 见并发症（透析中低血 压、肌肉疑竽、恶心和呕 吐、头痛、胸痛和背痛、 皮肤瘙痒、失衡综合征、 透析器反应、心律失常、 溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝 血）的紧急处理流程。2、 对上述内容有培训，相关 人员均能熟练掌握。血液透析科医护 紧急意外情况处理 预案；常见并发症 紧急处理流程培训4.20.6.2对从事血液透析器复 用的人员资质有规定C从事血液透析器复用 的人员必须是护士、技术 员或经过培训的专门人 员。复用人员经过充分的 培训及继续教育，能理解 复用的每个划、节及意义，

39、 能够按照每个流程进行 操作，并符合复用技术资 格要求。血液透析科透析器复用制度及 各个流程培训二十 三、病 历(案) 管理与 持续改 进4.23.1.2制定病案管理、使用等 方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相 关人员进行培训与教育B 1.有人员培训的规划 A1、病案管理人员均接受 规范培训，并启记录。病案室病案管理、使用制 度、规范、流程制 度4.23.4.1有病历书写基本规 范的实施文件，发至 每一位医师C1、病历书写作为医师 岗前培训的主要内容之 一。2、有病历书写的相 关培训与训练计划。B有实施培训与训练的 完整记录、考核资料。A新员工岗前培训和住 院医师二基训练覆蛊率 方95

40、%病历书写考核合 格率 95%50全院医师 病历书写培训 有计划、有实施、 后考核 岗前培训4.23.5.1()采用卫生部发布的疾 病分类ICD-10与手术 操作分类ICD-9-CM-3, 对出院病案进行分类 编码C有疾病分类与手术操 作分类编码培训计划。B落实培训计划，提供 技术支持，提升培训与教 育质量。51全院医师疾病分类与手术操 作分类编码培训4.23.5.3有制度和程序保障“住 院病历首页”各项信息 填写、录入止确可靠C 对相关人员进行培 训，具熟知“住院病历首 页”各项信息的定义。52全院医师“住院病历首页” 填写培训第 六 章医 院 管 理一、依 法执业6.1.2.2医院开展法律

41、法规教 育，后教育评价C1、有法律法规培训计 戈人课程安排及相关资 料。2、每年至少开展 2 次法律法规全员培训。3、 新员工经卫生法律法规 培训，考核合格后方可上 岗。B进行培训教育评价， 提高培训效果。53全院职工 法律法规培训 计划、课程安排及 相关资料每年至少2次。岗前培训6.1.5.1制定完整的医院管理 规章制度、岗位职责和 诊疗规范。定期对职工 进行培训与教育，提高 职工认真履行本岗位 职责及执行相关规章 制度自觉性。C开展全员培训教育， 提高员工执行规章制度 及履行本岗位职责的自 觉性。54全院职工 核心制度培训 定期科室工作制度、岗位职 责培训二、明 确管理 职责与 决策执 行

42、机制，实 行管理 问贝制6.2.4.1医院与科室领导掌握 现行的肩关法律法规 和部门规章，并能够定 期参to管as睢培训， 掌握管理技能C1、医院定期组织各级 管理人员参加法律法规、 管理知识教育与技能培 训。2、相关管理人员接 受培训人数不少于80% 每人每年不少于12个学 时。55全院各级管理人 员法律法规、管理知识培训每人每年/、少于12 个学时四、人 力资源 管理6.4.3.1实行卫生专业技术人 员岗前培训制度。C1、有新员工岗前培训 制度。2、有卫生专业技 术人员轮岗、转岗的上岗 前培训制度。3、有指定 的职能部门负责相应的 岗前培训工作。B 1、有针对/、同培训要 求制定的岗前培训

43、大纲、 教学计划。2、有培训考 核记录并将考核结果列 入个人技/档案。3、有 完整的岗前培训资料。A有岗前培训教学质量 评价和岗前培训的效果 评价，持续改进岗前培训 工作。56全院岗前培训大纲、培 训教学、考核6.4.5.1贯彻与执行中华人民 共和国劳动法等国家 法律法规的要求，建立 与完善职业安全防护 与伤害的措施、应急预 案、处理与改进的制 度，上岗前后职业安全 防护教育C有职业安全防护的教 育培训。57全院职工职业安全防护培训岗前培训五、信 息与图 书管理6.5.5.2信息系统专职技术人 员配置合理并肩专业 培训C有人员录用、教育培 训、授权审批、人员离岗 和人贝巧核制度。B专职技术人员

44、每年专 业技术培训时间不低于 20学时。信息科专业技木培训每年专业技木培训 时间不低T 20学时。六、务与价 格管理6.6.1.1执行相关法律法规，财 务管理制度健全，财务 管理体质和机构设置 合理B定期开展财务管理制 度的培训与教育，对更新 后财务管理制度后培训 的记录。财务科财务管理制度培训 更新后再培训6.6.1.2财务管理人员配置合 理，岗位职责明确B有人员业务培训计划 和执行记录。A 重要岗位有轮转机 制，转岗前进行新岗位上 岗培训1。财务科业务培训计划、 转岗培训七、医 德医风 管理6.7.4.2建立以病人为中心导 向、根植于本院服务理 念，并不断物化的特色 价值趋向、行为标准C对员工医院价值取向 的培训和教育，