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文档简介

1、精选文档附件 1：患者评估标准与内容一览表评估项目评估人时限要求评估内容记录文件整合患者基本情况、 辅助检查结果做出门急诊入院门急诊病历；抢首诊医师入院前初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方前评估救登记本案；病情危重程度评估入院 2初步诊断、基本检查项目、治疗方案、入院记录、首次病房医师小时内饮食要求、护理等级、注意事项病程记录入院后初步入院 2患者基本情况、生理、社会、身体、疼评估病房护士痛、心理、跌倒坠床风险、 营养、功能、住院患者评估小时内接受健康教育能力、特殊人群表（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、 患者对治疗的反病房医师住院过程中病程记录应、诊断是否需要修正、下一步

2、诊疗安住院过程中排、医患沟通内容、患者满意度等。的再评估心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉病房护士住院过程中留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、护理记录导管相关感染评估诊断、转科转院原因、 时机、转运方向、 转出记录、出院转科、转院病房医师转科、转院前转运方法、转运风险及注意事项、转科记录、会诊记前评估转院前的医患沟通录、谈话记录较大手术前后的患者、 禁食禁水三天及营养评估病房医师住院过程中以上的患者、严重器质性疾病的患者、病程记录低体重婴幼儿手术前患者手术前 24 小手术准备是否充分、 手术前检查是否齐术前小结、手术病房医师评估时全、检查结果是否回报、是否有手术指风险评估表1 / 3精选文档手

3、术前麻醉评估术中生命体征评估出院前患者手术前 24 小麻醉医师时麻醉医师手术全过程巡回护士手术全过程出院前一天征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、 ASA 分级、手术持续时间、术后防范并发症措施诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通麻醉过程中生命体征、用药、用药效果麻醉过程中生命体征、 用药、用药效果、患者心理状态诊断、在院检查的阳性发现、出院前情麻醉前访视记录、麻醉同意书麻醉记录单麻醉护理记录单评估跌倒压疮药物不良反应输血不良反应院内感染病房医师况、是否符合出院标准、出院医嘱、随出院记录或出院当天访复诊计划病区护士患者入院时预防跌倒评估表各项内容护理文书病区护士患者入院时压疮危险因素评估表各项内容护理文书门急诊护士、时间、临床表现、生命体征、药物名称、发生时护理记录病区护士用药医嘱病区护士、病时间、临床表现、生命体征、输血成分、 护理记录、病程发生时区医师输血量记录时间、临床表现、生命体征。检验化验病区医师发生时病程记录结果（专业文档是经验性极强的领域，无

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