公路水运工程监理企业资质申请(检验)表

1、附件一:公路水运工程监理企业资质申请（检验）表申请企业（公章）申请内容现有资质申报日期:企业法定代表人声明本人 （法定代表人）声明：本企业此次填报的公路水运工程监理企业资质申请（检验） 表及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材 料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予 的处罚。企业法定代表人（签名）：（公章）年 月 日监理企业概况表企业名称企业注册地址邮政编码电话企业类型传真号码注册资金行政主管部门营业执照字号法定代表人企业人员概况人员总数高级工程师人数高、中级经济师、会计师人数工程师人数企业法定代表人、企业负责人和技术负责人姓名性别出生年月职务职称专业从事专业年

2、限企业负责人和技术负责人情况表姓名性别出生年月照片学历从事 专业从事公路或水 运工程建设年 限学位职称职务监理工程师证书 （编号和专业）t. 作 简 历何年何月在何单位担任何职务监理工 作 业 绩填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目屮何时担任何职务本人签字：人事部门（公章）注：申请定期检验不填此表。主要监理人员情况表姓名性别爲常理工工作简历何年何月在何单位担任何职务监理工作业绩填写内容包括：项目名称、建设规模、在项目中何时担任何职务本人签字：人事部门（公章）注：1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类或水运工程大型、中 型、小型监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。2、申请

3、定期检验不填此表。序号e性 别出生年月尊w年从专及限关别 葬类 人系现劳动 合同年 限企作监程记rnnnnrnnnrnn0注：1、人事关系类别指：单位调动函、劳动合同、临时聘用合同。2、此表只填写中级技术职称及以上的监理人员。序号姓名性别年龄职务职称资格证书名称、编号及专业注：1、此表只填写企业经营、财务等内部管理人员。2、申请定期检验不填此表。序号设备名称规格型号数量生产厂家及年月设备净值注：申请定期检验不填此表。主要监理工程业绩一览表序号项目名称建设规模项丨丨总投资 （万元）受监的建安工 程费（万元）监理服务 费（万元）监理起止 日期监理业务 工程等级现场监理 机构负责 人监理人员配备 数

4、量省级交通部门审核意见省级 交通 质量 监督 机构 意见（公章）年 月 fi省级 交通 主管 部门 意见（公章）年 月 日注：1、此表由省级交通部门填写后直接报交通部2、中请定期检验时只由省级交通质量监督机构填写意见。许可部门意见评审 部 门 思、 见（公章）年 月 日许可 部 门 意 见（公章）年 月 日附件二证明材料分类索引表序号名称内容页码备注营业执照名称预登记证明验资报告企业章程企业制度设备证明单位业绩（工程项目1）（工程项目2）（工程项目3）主要监理人员证明材料索引序号姓名证明材料名称页码备注监理工程师资格证书技术职称证书人员劳动关系证书业 绩 证 明（工程项目1）（工程项目2）监理

5、工程师资格证书技术职称证书人员劳动关系证书业 绩 证 明（工程项目1）（工程项目2）附件三:监理项目评定书现场监理机构（公章）:工程名称工程地点工程规模项目总投资受监的建安工程费监理服务费监理起止口期监理业务工程等级监理机构负责人监理人员总数设计单位施工单位工作情况及奖惩记录：建设单位意见（公章）年 月 日监理项目评定书编号:表1质量监督机构审核（公章）年 月 口序号姓名性别年龄学历职称监理工作岗位及内容监理工程师证书编号及专业监理工作起止时间备注现场监理机构（公章）年刀 日质量监督机构审核（公章）年刀 日三、相关法规（一）公路水运工程监理企业资质管理规定（交通部2004年第 5号令）。（二）关于发布公路水