BNP在心衰诊治中的应用

1、1会计学BNP在心衰诊治中的应用在心衰诊治中的应用BNP（Brain-type Natriuretic Peptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室壁应力t1/2 = 60-120 minBaig, Am Heart J 1998; 135:S217测定结果在各种不同的温度下 都有良好的稳定性,适合临床不同的需求诊断急性心力衰竭17心衰诊断心衰诊断与其他疾病的鉴别诊断与其他疾病的鉴别诊

2、断心衰病人的治疗监测心衰病人的治疗监测心衰病人的预后评估心衰病人的预后评估早期早期/ /轻度心脏功能不全的检测轻度心脏功能不全的检测急性冠脉综合征的危险分级急性冠脉综合征的危险分级临床应用临床应用诊断心衰的三大常规诊断心衰的三大常规202.NT-proBNP 2.NT-proBNP 排除充血性心衰的中位值排除充血性心衰的中位值Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 体格检查，ECG, 胸片, Echo 钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢性心衰慢性心衰 可能不大可能不大 诊断不确定诊断不确定 慢性心衰可

3、能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 3.慢性心衰的诊断基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部、胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和线检查改变、血气分析异常（氧饱和度度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在急性心衰诊断中

4、的价值在急性心衰诊断中的价值2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2012年年ESC急急/慢性心衰诊断治疗指南慢性心衰诊断治疗指南BNP 浓度浓度(pg/ml)186 22791 1652013 266轻度轻度(n=27)中度中度 (n=34） 重度重度(n=36）05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNPBNP水平水平 与与 NYHA NYHA 分级分级12.3 95.4 221.5459.1 1006.3 (pg/mL)鉴别诊断2014版中国心力

5、衰竭诊断和治疗指南版中国心力衰竭诊断和治疗指南对急性心力衰竭患者的预后评估对急性心力衰竭患者的预后评估 对慢性心力衰竭患者的预后评估对慢性心力衰竭患者的预后评估 Kaplan-Merier事件曲线分析发生第一次心力衰竭事件和死亡的时间，显示在根据血浆连续氨基末端B型利钠肽前体检测调整治疗方案组（实线）中比标准临床评价指导治疗组（虚线）中事件的发生有明显的减少。p0.049。lancet 35NT-proBNP NT-proBNP 有助于监测和指导心衰治疗有助于监测和指导心衰治疗随机分组后时间随机分组后时间 (天天)心血管事件心血管事件心衰或死亡心衰或死亡无事件存活率无事件存活率 (%)p =

6、0.034p = 0.049随机分组后时间随机分组后时间(天天)Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-3037n心衰的诊断心衰的诊断 NT-proBNP是良好的排除试验指标 ： 急症科设定： 判断限 300 ng/L (NPV 98%),作为排除心衰的依据。如果要诊断心衰，则要根据不同的年龄运用不同的阈值进行判断n心衰预后与疗效监测心衰预后与疗效监测 - NT-proBNP 是短期长期心脏病问题的强烈指标- 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标n急性冠脉综合征的危险分类急性冠脉综合征的危险分类 NT-proBNP是

7、死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息n早期早期/ /轻度心脏功能不全的检测轻度心脏功能不全的检测n与其他导致与其他导致NT-proBNPNT-proBNP水平升高疾病的鉴别诊断水平升高疾病的鉴别诊断BNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)1860-120清除清除 主要主要中性内肽酶中性内肽酶肾脏肾脏 清除受体清除受体NPR-C肾脏肾脏 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即时检测床旁即时检测有有有有与与 GFR相关性相关性轻微轻微严重严重生物活性生物活性有有没有没有检测范围检测范围 (p

8、g/ml)0-5,0000-35,000BNPNT-proBNP室温 4 h 48 h28 4 h 6 d-20 48 h 10 dYeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115. EDTA血浆标本中的稳定性实验比较血浆标本中的稳定性实验比较*u经临床验证，NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断和治疗监测上有重大意义。uNT-proBNP虽然与BNP在临床意义上相近，但是在稳定性、抗干扰能力、以及对早期/轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势。u然而它们用在调整药物治疗的证据并不明确，需要扩大样本量

9、研究哪些人群可以明显改善预后u或许BNP/NT-proBNP联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对监测心衰预后更有帮助？1. Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. 2. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.缩血管缩血管-抗利钠抗利钠-促增殖系统促增殖系统扩血管扩血管-利尿钠抗增殖系统利尿钠抗增殖系统血管紧张素血管紧张素 II1醛固酮醛固酮1,2内皮素内皮素1,2加压素加压素BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRR

10、HKPS去甲肾上腺素去甲肾上腺素2 2过度舒张代偿血管过度收缩BNP在心衰中的作用BNP内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNPBNP相对不足相对不足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一种胰岛素绝对是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病或相对不足的疾病这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）显得非常重要）显得非常重要过度舒张代偿血管过度收缩Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP在心衰中的作用阶段阶段B阶段阶段C

11、&D阶段阶段A心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心室功能不全心室功能不全心室重塑心室重塑心室腔扩大心室腔扩大失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭心脏死亡心脏死亡危险因素危险因素 高血压高血压 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肾脏疾病肾脏疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠状动脉血栓冠状动脉血栓突然死亡突然死亡脑利钠肽抗心脏重塑机制脑利钠肽抗心脏重塑机制 拮抗神经内分泌激素过度拮抗神经内分泌激素过度 激活产生的心脏重塑作用激活产生的心脏重塑作用 抑制成纤维细胞的增殖和抑制成纤维细胞的增殖和 胶原纤维的合成胶原纤维的合成抑制纤维化基因的表达抑制纤维化基因的表达住院患者

12、静脉用药住院患者静脉用药硝酸甘油硝酸甘油(%) 751(9.1) 840(8.7)脑利钠肽脑利钠肽(%) 418(5.1) 2054(21.4)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(%) 626(7.6) 350(3.6)多巴胺多巴胺(%) 545(6.6) 404(4.2)米力农米力农(%) 340(4.1) 151(1.6)利尿药利尿药(%) 7237(88.0) 8393(87.3)资料来源：资料来源：Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalization

13、s,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)最常用的静脉抗心衰药物最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物2002年第一季度年第一季度 2004年第四季度年第四季度 （n=8220） (n=9610) 美国脑利钠肽用药现状美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告报告BNP在心衰中的临床应用 3Q2004 MAT 3Q2004 累积累积 (n=8,722) (n=43,860) (n=148,12

14、6) 07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004 01.01.2001-09.30.2004单用利尿剂单用利尿剂(%) 57 59 62利尿剂正性肌力药利尿剂正性肌力药(%) 5 5 7利尿剂脑利钠肽利尿剂脑利钠肽(%) 14 13 8利尿剂扩血管药利尿剂扩血管药(%) 6 6 6利尿剂扩血管药正性肌力药利尿剂扩血管药正性肌力药(%) 1 1 1利尿剂扩血管药脑利钠肽利尿剂扩血管药脑利钠肽(%) 2 1 1脑利钠肽正性肌力药脑利钠肽正性肌力药(%) 3 3 3单用正性肌力药单用正性肌力药(%) 1 1 1单用脑利钠肽单用脑利钠肽(%) 1 1 1既不

15、用利尿剂又不用扩血管药既不用利尿剂又不用扩血管药(%) 10 10 10合计合计 100 100 100静脉抗心衰药物联合治疗静脉抗心衰药物联合治疗(资料来源：资料来源： ADHERE National Benchmark Report 3Q2004)美国脑利钠肽用药现状美国脑利钠肽用药现状ADHERE报告报告BNP在心衰中的临床应用FUSION试验试验(Follow-Up Serial Infusion of Nesiritide)严重心力衰竭患者长期静脉治疗严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价的安全性和耐受性评价Clyde W, Yancy, MD BNP在心衰中的临床应用BN

16、P在心衰中的临床应用BNP在心衰中的临床应用Nesiritide 0.005(N=72)Nesiritide 0.01(N=69)2个个Nesiritide组组(N=141)注射药物总支数注射药物总支数8198261645治疗结束中止治疗结束中止（用药支数）（用药支数）814 (99%)814 (99%)1628 (99%)因不良事件中止因不良事件中止（用药支数）（用药支数）4 (1%)7 (1%)11 (1%)因药物管理问题中止因药物管理问题中止（用药支数）（用药支数）1 (1%)5 (1%)6 ( 98%),作为排除心衰的依据。如果要诊断心衰，则要根据不同的年龄运用不同的阈值进行判断n心衰

17、预后与疗效监测心衰预后与疗效监测 - NT-proBNP 是短期长期心脏病问题的强烈指标- 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标n急性冠脉综合征的危险分类急性冠脉综合征的危险分类 NT-proBNP是死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息n早期早期/ /轻度心脏功能不全的检测轻度心脏功能不全的检测n与其他导致与其他导致NT-proBNPNT-proBNP水平升高疾病的鉴别诊断水平升高疾病的鉴别诊断阶段阶段B阶段阶段C&D阶段阶段A心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心室功能不全心室功能不全心室重塑心室重塑心室腔扩大心室腔扩大失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭心脏死亡心脏死亡危险因素危险因素 高血压高血压 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肾脏疾病肾脏疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠状动