关注白塞病的诊治现状

1、关注白塞病的诊治现状白塞病(Behget'sdisease)是一种慢性全身性血管炎症性疾病，特征表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎 三联征，然而部分患者以心血管病变、神经系统、消化道、 肺部或肾脏等系统损害为首发或主要表现，病情错综复杂。近 70 多年以来其诊断标准不断进行着更新，2013 年国际白塞病研究组(ISGBD发布了最新的白塞病国际标准(JCBD。2008年EULAR提出的白塞病治疗建议，越来越多 关于白塞病的文献报道，对临床规范白塞病的诊疗提供了重 要依据。尽管如此，白塞病的诊治方面仍然存在诸多困惑和 难点， 需要进一步予以关注和深入研究。 白塞病归类于 “多 血管血管

2、炎”及其临床表现的异质性白塞病在系统性血管炎分类中的“一席之地” 白塞病在世界各地均有报道，主要见于丝绸之路地域如 中东、远东和地中海地区国家。我国的发病率约 14/10 万， 目前还没有针对白塞病的大规模流行病学资料，可能实际患 病率更高。自 Zeek 于 1952 年首次对血管炎进行分类后，半个多世纪先后发表了多种血管炎的分类方案，包括1990年ACR和1994年教堂山共识会议(CHCC对血管炎的分类。由于白塞病可引起任何大小和类型血管的血管炎，临床 表现存在高度异质性，虽然以往更新的分类标准中不断增加 血管炎的种类，但是白塞病仍一直难以归类于其中。2012年CHCC提出了系统性血管炎的新

3、分类标准，不仅 对部分血管炎进行了更名，还增加了“多血管血管炎”“单脏器血管炎” “系统性疾病相关性血管炎”和“可能病因相 关血管炎”类别，白塞病被归类于“多血管血管炎”，首次在系统性血管炎分类中占据了 “一席之地”。白塞病临床表现的异质性白塞病可同时或相继出现复发性口腔溃疡、生殖器溃疡 和眼炎三联征，在同一个体可呈现多种皮肤损害表现，以内 脏系统受累为主要表现者预后差。患者首诊于不同的临床科 室，包括眼科、口腔科、皮肤科、风湿科、消化科、呼吸科、 心血管科等。年轻男性患者的病情常较老年患者和女性患者更严重。 严重眼炎如葡萄膜炎和视网膜血管炎的反复发作，导致眼的 结构性改变引起失明，且视网膜血

4、管炎预示着存在严重的系 统性病变。1/3的白塞病患者有下肢表浅和（或）深静脉血栓性静脉炎，偶见上腔或下腔静脉的血栓形成和布卡综合征；Saadoun等对820例白塞病患者中101例（12.3%）有动脉受累者的 分析显示，主要涉及主动脉、股动脉和肺动脉，表现为动脉 瘤（47.3%）、动脉闭塞（36.5%）和狭窄（13.5%）以及主动 脉炎（2.7%）;心脏病变少见，主动脉瓣关闭不全是最常见的心脏瓣膜 病变，瓣膜置换术后易发生瓣周漏或瓣膜脱落，其他表现有 心肌炎、心包炎、冠状血管炎和心室动脉瘤等。白塞病的中枢神经系统损害主要累及脑干，还可累及基 底核、丘脑、皮质和白质、脊髓或颅神经，最常见的病因是

5、通过免疫介导的脑膜脑炎，其次由于硬脑膜静脉窦血栓形成 所致，表现为头痛、癫痫、无菌性脑膜炎、瘫痪、延髓麻痹、 精神异常和锥体束征等；MRI检查是敏感的诊断方法，病灶在T1WI表现为等信号或低信号，T2WI为高信号。周围神经 系统损害罕见。白塞病全消化道均可受累，以回盲部多见；常见症状为 腹痛，轻者消化不良、恶心、呕吐、腹胀或腹泻，严重者胃 肠道溃疡、出血、穿孔、血管炎和血栓形成等，可导致死亡。 组织病理学检查经常提示小静脉血管炎或非特异性炎症改 变；CT扫描常见为肠壁增厚，临床仅胃肠道受累者易误诊为炎性肠病、肠结核或淋巴瘤等，可见于糖皮质激素不良反应， 有时难以判断。白塞病常见肌肉骨骼关节受累

6、表现，还可累及肾脏、合 并肿瘤等。最近，Lin等总结了北京协和医院 1995-2012年的 651例白塞病住院患者，其中41例合并恶性肿瘤，包括恶性 血液病和恶性实体肿瘤，前者中最常见的是骨髓增生异常综 合征（MDS），其次是白血病；后者分别是结肠直肠癌和膀胱 移行细胞癌。其他包括再生障碍性贫血、淋巴瘤、食管癌、胃癌、胰 腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌、肾细胞癌和病因不明转 移性癌。女性、老年和胃肠道受累的白塞病患者恶性肿瘤的发生 率高，老年、病程长者恶性实体肿瘤比恶性血液病多见，白 塞病病情重者恶性血液病较恶性实体肿瘤多见。白塞病的诊断标准由于缺乏特征性临床表现，白塞病的诊断有时颇为困难，容

7、易误诊世纪 40年代开始，先后发布了16套白塞病的诊断标准，1990年ISGBD标准被广泛使用，直至 2006年公 布了 ICBD, 2006年ICBD标准在ISGBD5个条件基础上，补充 血管病变为诊断条件之一，不强调口腔溃疡作为必备条件， 若患者6个条件的总评分3分，并排除了其他疾病可诊断为 白塞病。普遍认为ISGBD的敏感性低，Davatchi等12在伊 朗的6128例白塞病患者中对这 2套标准进行验证，结果显 示2006年ICBD比ISGBD的敏感性显著增高，特异性无明显 差异。2013年由来自27个国家的白塞病国际研究小组专家提 出了修订后的ICBD新标准，该标准在2006年ICBD

8、标准的基 础上，增加神经系统损害作为诊断条件之一，并将口腔溃疡 评分由1分提高到2分，将针刺反应检查作为可选项，若患 者7个条件的总评分务 4分可以诊断为白塞病。应用1990年ISGBD和2013年ICBD标准，在2556例白塞病患者和1163例对照病例（相似白塞病症状或至少有1个白塞病主要征象者）中的测试结果显示，2013年ICBD标准较ISGBD标准显著提高了诊断白塞病的敏感性，同时保持 着合理特异性。纵观白塞病诊断标准的修订，ISGBD对于具有典型三联征的患者相对容易诊断，对于不典型表 现，主要是预后不良的系统病变患者却难以确诊；ICBD标准虽然逐步增加血管病变、神经系统损害作为评估条件

9、，提高 了诊断的敏感性，但是白塞病复杂多样的表现，使其早期诊 断仍为临床难题。因此，应该提高相关临床学科医师对于白塞病的认识， 不能仅仅局限于专科表现，应详细采集病史和系统检查，进 行鉴别诊断，避免漏诊和误诊。白塞病的治疗现状目前没有根治白塞病的办法。治疗方案取决于病情的轻 重和伴发症状。仅以皮肤黏膜起病的轻症患者，对症治疗为 主，甚至有些患者大部分时间不需要任何药物治疗；预后不 佳的严重眼炎、血管、中枢神经系统和胃肠道受累的患者， 强化治疗后需长期维持治疗以控制病情活动和减少复发，防 止视力丧失和严重不良后果。2008年EULAR提出了治疗白塞病的 9项专家建议，以循证医学证据为前提，提供了

10、临床处理白塞病的可靠参考依 据。白塞病存在多种免疫功能异常，如中性粒细胞活化、内 皮细胞功能紊乱和Thl细胞优势的细胞因子增多等，通过抑 制中性粒细胞趋化和抑制异常免疫可能控制病情。如秋水仙碱通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬发挥抗炎作用，不同研究分析方法的结论有所差异，Yurdakul等对116例白塞病患者进行 2年的安慰剂对照双盲试验，对 男性和女性患者分别统计分析显示，秋水仙碱能有效控制女 性患者的生殖器溃疡、结节性红斑和关节炎，但是仅对男性 患者关节炎有效。在Davatchi等对169例白塞病患者的对照研究结果显 示，秋水仙碱显著改善口腔溃疡、生殖器溃疡、假性毛囊炎 和结节性红斑表现

11、，改善白塞病患者疾病活动指数。糖皮质激素和免疫抑制剂仍是治疗重症白塞病患者的 基石。硫唑嘌呤能够明显降低眼葡萄膜炎和新发眼炎，并且 能够保护视力；有效治疗口腔溃疡、生殖器溃疡和关节炎； 此外，预防深静脉血栓形成作用；因此，在EULAR专家建议中推荐硫唑嘌呤作为多系统受累治疗药物之一。生物制剂提供了现代免疫靶向治疗的新方法，TNF-a拮抗剂治疗白塞病的报道越来越多，Arida等分析了应用各种类型TNF拮抗剂治疗的369例白塞病患者资料，包括眼、胃肠 道和中枢神经受累的重症患者，或对其他免疫抑制剂包括干 扰素无效或不耐受的患者，结果显示，85%的患者应用TNF拮抗剂是有效的。对眼病患者联合应用环孢素 A或硫唑嘌呤比单用英夫利 西单抗疗效更佳。由于个体异质性，药物疗效及其不良反应 存在差异，无论传统药物和生物制剂，应用过程中难免出现 药物相关的不良反应，治疗前后需要定期评估。总之，白塞病的诊断和治疗现状仍不令人满意，迄今仍 然面临着诸多困惑和挑战。对于临床表现不典型或评估指标 以外表现的患者，诊断仍很棘手。对重症患者的