NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治12

1、1会计学NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治相关性胃肠粘膜损伤的防治12肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心内消化神经让阿司匹林更广泛地服务于大众美国迈阿密大学 Hennekens教授Frilling:未使用的重要原因 担心其不良反应风 险效 益2004ESC抗血小板制剂专家共识每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血病例但阿司匹林每治疗1000例患者，每年就会阻止19例严重血管事件的发生2004ESC抗血小板制剂专家共识弊利下消化道损伤及出血下消化道损伤及出血Reflux esophagitis LA Grades AD.Photos reproduced with permissi

2、on from Professor G TytgatAvidan et al 2001ABCDPhoto reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey & Skelly 2002; Laine 1996; Silverstein et al 2000花生四烯酸前列腺素COX生理病理炎症12阿斯匹林高危因素高危因素危险增加危险增加(倍数倍数)年龄年龄65岁岁2.53.5高剂量高剂量/多种多种NSAID（NSAID+Aspirin）24同用抗凝药（同用抗凝药（warfarin）3同用激素同用激素2溃疡病史溃疡

3、病史/近期出现溃疡并发症近期出现溃疡并发症10服用服用NSAID者增加者增加46倍胃肠道损伤的风险倍胃肠道损伤的风险Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39剂型并不能改变其胃粘膜损害危险争议!剂量增加是否加重不良反应？Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53Weil et al 1995Relative risk Aspirin,75 mgonce dailyAspirin,150 mgonce dailyAspirin,300 mgonce dailyNSAIDsA

4、spirin + otherNSAIDs012345678药物药物相对风险相对风险（RRRR） 吲哚美辛吲哚美辛2.25萘普生萘普生1.83 双氯芬酸双氯芬酸1.73 吡罗西康吡罗西康1.66布洛芬布洛芬1.43 美洛西康美洛西康 1.24Ann Rheum Dis 2004；637：59Laine et al gastrol2004,127(2)placebon=410aspirinn=406rofecoxib + aspirinn=399ibuprofenn=400Cumulative incidence of ulcers (%)* p0.001 versusplacebo + aspi

5、rin024681012141618*界限不清国外医学内科分册2002,243,1120Maastricht Maastricht -2005共识共识HP阳性有用药史HP阳性无用药史HP阴性有用药史HP阴性无用药史PU的发生率各50Barkin J. Am J Med 1998,105(5A),22S-27S根据HP感染及NSAID用药Huang et al 2002Patients with peptic ulcer (%)NSAID userscontrols100804020060H. pylori-positiven=180H. pylori-negativen=205H. pylor

6、i-positiven=127H. pylori-negativen=149怎样预防副作用？?患者一定要用吗？心内医生消化医生攻击因子攻击因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟吸烟 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱攻击因子增强攻击因子增强 + + 防御因子减弱防御因子减弱 格格 言言 无酸便无溃疡。无酸便无溃疡。 无酸，无无酸，无Hp, 便无溃疡。便无溃疡。 NSAID溃疡溃疡 消化性溃疡病因认识的演变

7、消化性溃疡病因认识的演变有效的酸控制对非甾体类抗炎药相关有效的酸控制对非甾体类抗炎药相关的副作用的控制至关重要的副作用的控制至关重要药物药物相对风险相对风险95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX-2抑制剂抑制剂0.490.380.65循证医学不支持循证医学不支持H H2 2RARAArch Intern Med 2005；165：189.1,立即停用停用NSAID，常规剂量及疗程，常规剂量及疗程PPi2,情况不允许可换用特异性情况不允许可换用特异性COX2抑制剂抑制剂3,不能停用不能停用NSAID，常规选用

8、，常规选用PPi（H2R效果差）效果差）4,同时检测同时检测HP，并根除，并根除5,溃疡愈合后溃疡愈合后,如不能停用如不能停用NSAID，常规选用，常规选用PPi或米索前列醇或米索前列醇NSAID溃疡的预防溃疡的预防长期长期NSAID 争议争议 PPI预防预防长期用长期用NSAID的溃疡高危人群；的溃疡高危人群；既往溃疡病史、既往溃疡病史、 同时用抗凝药或激素同时用抗凝药或激素 高龄或严重伴随病高龄或严重伴随病常规选用常规选用PPi或米索前列醇，其他药物效果差，不推荐使用。或米索前列醇，其他药物效果差，不推荐使用。已明确的:Seager & Hawkey 2001 NSAIDS心内医生

9、重视心内医生重视不够！不够！消化医生重视消化医生重视不够！不够！Tseng CC, Medical clinicsof North America, 2000; 84(5):1330-1341.Graham DY.J Gastrol hepatol 2005,3,55-9David Bjorkman。J Med. 1998;105(5A):17S21S. Euro JGastroenterology & Hepatol 2002, 14:11771178NSAIDsNSAIDs酸性成分直接损伤膜磷脂酸性成分直接损伤膜磷脂损伤线粒体损伤线粒体细胞能量耗竭、大量自由基产生细胞能量耗竭、大量

10、自由基产生破坏细胞间结构完整性破坏细胞间结构完整性肠道粘膜通透性增加肠道粘膜通透性增加黏膜屏障受损黏膜屏障受损服用服用NSAIDsNSAIDs患者，胃镜检查未发现胃黏膜损患者，胃镜检查未发现胃黏膜损伤伤, , 如出现不明原因的贫血及低白蛋白血症如出现不明原因的贫血及低白蛋白血症, ,应注意是否存在应注意是否存在NSAIDsNSAIDs相关性肠病相关性肠病！根据相关风险制定相对安全有效方案根据相关风险制定相对安全有效方案 降低相关降低相关GIGI并发症的风险并发症的风险谢谢！肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心内消化神经剂型并不能改变其胃粘膜损害危险争议!剂量增加是否加重不良反应？攻击因子攻击因子 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟吸烟 防御因子防御因子 粘液粘液- -碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜血流粘膜血流 前列腺素前列腺素 上皮细胞新生上皮细胞新生攻击因子增强攻击因子增强防御因子减弱防御因子减弱攻击因子增强攻击因子增强 + + 防御因子减弱防御因子减弱药物药物相对风险相对风险95%CI95%CI PPI0.090.020.47MisoprostalMisoprostal0.380.020.65COX