自制各科室护理计划清单实用模板

1、文档黄梅县中医医院护理计划单( 空白引用单 )姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得到 部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名焦虑 - 与疾病自身有关解 除 或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除

2、其对手术及预后的担心。签名 营 养 不足 - 与疾病有关、长期卧床有关营养状态有所改善与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。签名有皮肤受损的危险- 与长期卧床、 营养状况有关皮肤完好无破损保持床单位清洁、平整、无碎屑。建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。保证皮肤清洁干燥，勤换

3、内衣裤。签名 疼痛 - 与疾 病 自 身有关解 除 或减轻 病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。 选择舒适体位。 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。签名体温过高体温正常 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水 降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 测量体温，每4 小

4、时 1 次，必要时行连续监测或随时测量体温。签名文档 出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征感染感 染 得到控制 评估引起感染的危险因素。 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 遵医嘱应用抗感染药物。 加强病人营养支持签名出血出 血 得到 及 时控制准确记录24 小时出入量，观察每小时尿量及性质。根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性质。观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。注意观察病人大便性质、量及颜色的情况

5、，如发现异常及时报告医生。签名有发生窒息的危险- 与疾病自身有关未发生窒息1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。2、必要时吸痰。3、观察有无唇面发绀，精神紧张，大汗、呼吸困难，如有立即通知医生。4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。签名知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识掌 握 相关知识向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方法。长期卧床的患者，主动翻身、 坐起， 鼓励下床活动 （截瘫后脊柱不稳者例外）进行功能锻炼时应注意：（ 1） 术后 1-2 天内有发热时， 则不宜锻炼以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。（ 2） 活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。（

6、3）锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂停锻炼。向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。（ 1）适当休息（ 2）进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的食物，以保证营养需求。（ 3）定期到医院检查（ 4）不适随诊签名签名文档注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（空白）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果签名签名签名签名签名文档签名实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（胃、十二指肠溃疡穿孔）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预

7、期目标护理措施开始时间停止时间评价效果腹部剧痛腹部症状缓解半卧位休息，以利体位引流禁食禁水行有效的胃肠减压针刺中脘、足三里、内关等穴，以行气活血止痛严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征签名恶心、 呕吐恶心呕吐、 症状减轻病人能掌握，自我调护方法禁食禁水呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息保持口腔清洁，及时用温水漱口密切观察呕吐物的性状、量及次数针刺足三里、内关、脾俞等穴以止吐签名 潜 在 的厥脱病人得到有效监护严密观察患者生体征以及腹痛、腹部体征变化患者出现早期休克症状，应立即给予休克体位，迅速建立两条静脉通道，配合医生及时抢救保持呼吸道通畅勤测血压加盖棉被、毛毯等以保暖。签名紧张病人情绪逐渐稳

8、定，主动配合治疗护理病人能了解有关疾病知识耐心向病人宣传有关疾病知识保持病室避免噪声刺激多关心体贴病人、治疗、护理用疏导法分散病人注意力，以消除不良情绪签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 潜 在 胃肠 引 流 不畅保持胃管引流通畅选用适宜的胃管妥善固定引流管，防翻身、 活动时扭曲或脱落。随时观察有无引流不畅，若发生管腔内堵塞，应及时自上而下挤压，用注射器抽吸

9、，必要时用10 毫升生理盐水冲洗并及时吸出。若胃管吸住胃壁，可适当调整胃管深浅度，如胃管因不慎脱落，应及时通知医生并协助处理签名文档 术 后 伤口疼痛疼痛减轻或消失取半卧位指导病人正确咳嗽、翻身观察伤口疼痛性质、部位、时间遵医嘱使用止痛药签名 潜 在 切口出血 潜 在 吻合口瘘避免伤口出血患者能掌握防护措施密切观察敷料、体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常及时报告医生指导病人正确咳嗽、翻身加强营养、少食多餐、少渣易消化饮食发现吻合口瘘，立即禁食、胃肠减压签名实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（股骨颈骨折）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果患肢疼

10、痛疼痛减轻缓解患者紧张情绪采取平卧位保持外展30 度水平牵引， 抬高患肢可用冷敷或遵医嘱使用药物镇痛皮肤瘀肿处可用活血散瘀膏外敷及频谱仪照射签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得 到 部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名伤 口 出 血的可能病 人 得 到 严密监 护 和 有 效止血手术复位患者观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意患者伤口渗血情况、出血量出血较多时通知医生酌情处理签名皮

11、 肤 受 压血运不畅感染，不扩大，无褥疮樟脑酒精按摩1-2 次，病情允许适当翻身使用便器避免拖、拉、拽动作，避免擦伤皮肤防止胶布过敏发生水泡，保持局部皮肤清洁签名潜 在 伤 口感 染 的 可能病 人 得 到 有效护理每日用75% 酒精滴注针眼孔两次石膏固定的病人如发现石膏内有压疮形成，立即通知医生及时处理签名潜 在 肌 肉萎缩加强功能锻炼，防 止 关 节 僵硬萎缩提 高 生 活 自理能力鼓励病人早期利用拉手作抬臀联系加强股四头肌等长收缩，髌骨被动按摩活动，踝关节屈伸及足部活动，每日两次， 每次 30 分钟受伤后7-10 周，下肢扶双拐应逐渐改成单拐，继而弃拐行走频谱仪照射30 分钟，每日两次签

12、名文档签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（上消化道出血）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果吐血病人得到严密监护病人能保持最佳心理状态，配合治疗绝对卧床休息，保持室内安静，通风呕血时头侧向一边，保持呼吸道通畅建立静脉通道并抽取血样交叉配血，以备输血吸氧经常巡视病房，发现问题及时报告医生签名潜在血脱病人无血脱大出血时，冷静配合医生抢救，补充血容量严密观察患者生命体征，如有面色苍白、 四肢厥冷、 汗出、 脉细微等气随血脱之象及时报告医生抢救签名饮食调养病人及家属了解饮食宜忌的意义并掌握饮食调养的方法出血期间暂禁饮食出血减少或停止后，逐渐进流

13、质饮食，不宜太热，忌辛辣香燥之品随病情转归改为半流质或普食后，指导病人饮食有节，定时定量，不要饥饱无度恢复期， 指导家属配制薏米莲子粥或山药大枣粥加以饮食调养，有健脾益胃之功效签名自理缺陷-与 生 活 不能 自 理 有关生活得到部分自理备呼叫器， 常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器， 协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名情志调护对疾病有正确认识，恐惧感减轻有效和患者沟通，舒缓情绪向病人宣传疾病防护知识，介绍同病种病人治愈情况，增强战胜疾病信心尽可能满足其

14、生活所需，使其有安全感签名文档注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（胸腰椎骨折）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果胸腰疼痛疼痛程度减轻或消失病人了解缓解疼痛的方法卧木板床，前中柱骨折采取脊柱过伸位，后柱骨折采取屈曲位，三柱均有骨折以中立位为好勿随意搬动病人，必须搬动或更换体位时，应协助扶托病员的肩、胸、腰、髋部，保持身体纵轴的一致，切忌躯干扭曲旋转早期冷敷， 疼痛甚者可局部或循经取穴针刺止痛，后期热敷、艾灸或火罐散瘀服用三七片、跌打丸或去痛片、强痛定等活血化瘀，行气止痛签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生活得到部分自理备呼叫器，常用

15、物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 腹 胀 便秘病人腹胀减轻病人能掌握自动排便的方法多食粗纤维的食物如青菜、水果等促进肠蠕动每日揉按腹部2-3 次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动针刺足三里、太冲、内庭、中脘、关元等穴虚秘者可服用麻仁丸、便乃通以上措施无效时可用生理盐水或肥皂水灌肠，每三天一次，逐渐训练自动排便签名癃闭病人能自行排尿无尿路感染热敷、按摩小腹膀胱区，指压利尿穴5-10 分钟；针刺三阴交、阴陵泉穴或

16、艾灸气海、关元穴上述方法无效可用导尿术，每日大量饮2500-3000毫升，防止尿路感染签名咳嗽使 痰 液 稀释，症状缓解观察生命体征，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，定时翻身叩背雾化吸入协助排痰，必要时吸痰注意保暖，保持内衣及床单位清洁干燥加强口腔护理签名文档 潜 在 皮肤受损 （褥疮的发生）保持病人皮肤清洁无破损床单位干净平整，将病人骨隆受压部位垫气圈或气垫每日温水清洁皮肤两次，局部热敷建立翻身卡，白天每两小时翻身一次，夜晚每4小时翻身一次，在翻身过程中保持脊柱的功能位加强营养，多食高热量、高蛋白饮食使用便器避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤签名 肌 肉萎 缩 的 可能不发生肌肉萎缩向病人

17、及家属宣教功能锻炼方法及重要性对瘫痪关节每天作一次该关节的全范围活动伤后两周开始进行腰背肌的锻炼如挺胸背伸等，8-12 周可酌情带腰部支柱下床活动，3 个月可弯腰，4-6 个月可负重截瘫者应作被动膝、踝、肩、肘、腕及手指、足趾等关节活动签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（重症肝炎）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果意识障碍恢 复 自 主意识监测生命体征观察是否有行为异常、理解、记忆力减退昏迷病人，仰卧位并头偏向一侧，保持呼吸道通畅签名活 动 无 耐力病 人 活 动耐力提高病 人 能 自主 完 成 日常 生 活 自理评估病人目前的活动程

18、度和休息方式循序渐进地进行活动耐力试验，指导病人自我监测耐力方法：即休息时、活动中、活动后3 分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112 次，活动后 3 分钟与休息时相比每分钟不超过6 次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜鼓励患者尽可能做力所能及的事及日常自理给患者梳理心理，解除心理负担，增强信心签名 潜 在 肝性 脑 病 的发生不 发 生 肝性脑病观察病情变化，出现情绪异常或睡眠规律改变等应警惕肝性脑病发生，及时报告医生注意观察脑水肿颅压增高的表现：头痛、恶心、呕吐、血压上升、四肢肌紧张、两侧瞳孔大小等情况及时报告医生低蛋白饮食；保持大便通畅，减少氨的摄入签名 潜 在 上消 化 道

19、 出血的发生不 发 生 上消 化 道 出血注意观察有无出血倾向：如鼻衄、齿龈出血、注射针眼处渗血等，如有异常及时报告医生；注意观察呕吐物、排泄物的性质、 颜色及量的变化，如有异常及时报告医生；遵医嘱应用预防上消化道出血的药物；签名 潜 在 肝肾 综 合 征的发生不发生注意观察并记录24 小时尿量；发生少尿（ 24 小时尿量小于500ml）或无尿（ 24 小时尿量小于50ml）应及时报告医生；签名文档自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得 到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助

20、行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 饮 食 调护的需要掌 握 饮 食调 护 知 识并执行多吃新鲜蔬菜水果给予低脂低蛋白、清淡易消化流食或半流；禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆制品；有肝昏迷倾向时，低盐或无盐饮食；禁食生、冷、硬的食物，防止胃出血；有消化道出血应禁食禁烟酒，少食多餐签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（高热惊厥）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果体温升高患 儿 体 温 控制在 38.5 体温正常，无发热惊厥发作时，防止患儿咬伤口舌，勿颠摇患儿卧床休息，测量生命体征，每四小时一次

21、，体温骤升或骤降时，立即报告医生并记录保持病区及室内安静, 空气新鲜，室内温度控制在18-20 ，湿度控制在50%-60% ，护理操作应集中进行遵医嘱使用药物或者物理降温，并观察记录降温效果降温过程中有无虚脱表现，出现虚脱应立即处理多饮水， 进食易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食做好口腔护理，更换床单，保持床单位干燥及舒适签名 有 外 伤的危险不发生外伤加强巡视， 监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆给患儿设床栏，做各种操作后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束备抢救用物，器械于床旁遵医嘱使用止惊药，并观察用药后效果签名 潜 在 并发症 - 窒息不发生窒息每 15-30 分钟巡视一次，必

22、要时设特护松解患儿衣领，取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁及时清除呼吸道分泌物，必要时氧气吸入签名文档 有 口 腔黏 膜 改 变的危险口腔黏膜正常饮食禁食生、冷、硬、辣的食物鼓励患儿使用吸管，口腔患儿多饮水， 每天 100ml/kg 遵医嘱使用抗生素或抗真菌药，局部涂药，每天3-4次暂不使用牙刷签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得 到 部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部

23、自理活动。签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（心衰）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果心悸不宁症 状 缓解 至 消失病室宜安静，密切观察心率、心律、脉象的变化，发现异常及时报告或紧急抢救卧床休息遵医嘱准确及时应用药物签名气体交换受损 - 与左心衰致肺瘀血有关改 善 呼吸功能协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位，休息为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜根据病人缺氧程度遵医嘱予以氧气吸入，严重缺氧及肺水肿 4-6l/min 遵医嘱使用血管扩张剂，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速签名体液过多与右心衰致体静脉

24、瘀血、水钠潴留有关减 轻 水肿观察患者全身水肿情况遵医嘱使用利尿剂， 应用利尿剂应记录24小时出入量，定期测量体重和腹围水肿重者做好皮肤护理低钠饮食，日低于5g 控制静脉补液速度： 一般每分钟11.5m1 （20 30滴） 。签名活动无耐力与心排血量下降有关患 者 能够 保 持最 佳 活动能力绝对卧床休息，避免剧烈活动和重体力活动将便器、日常生活用品放在床旁，以方便病人拿取指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤签名文档紧张紧 张 情绪 得 到缓解常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感签名

25、自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得到 部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 饮 食 调养的需要掌 握 调养方法告知患者饮食原则：清淡易消化的流质、半流或软食为主，不食多餐，不宜过饱，忌辛辣、浓茶等保持大便通畅，多食蔬菜、水果心虚胆怯：应多食苋菜、油菜、菠菜、苦瓜等含钾高的食物心血不足：补益心脾之品如山药、豆类动物内脏、禽蛋、鱼类等心阳不足：应给予益气温阳之品，如海参、羊肉、莲子粥，桂园

26、柏子汤以补气助阳，养血安神签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（肾癌）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果 疼痛 - 与疾 病 自 身有关解 除 或减轻 病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。 选择舒适体位。 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。签名恐惧与焦虑 -与疾病自身有关解 除 或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。安慰疏导

27、病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得到 部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 体 液 过多 与 小 便少，低蛋白血症有关消除水肿观察皮肤是否水肿，若出现则抬高患肢，做皮肤护理低盐高蛋白饮食，少食多餐遵医嘱利尿剂，告知患者及家属应用利尿剂的注意事项签名文档观察血压和尿量的变化遵医嘱输血治疗加强营

28、养支持，遵医嘱给予静脉营养如氨基酸、脂肪乳 有 潜 在导 管 脱 落的危险向患者及家属做好管道防脱的相关知识跟患者说明若导管处有浸湿，立即告知责护，及时更换敷贴在导管处做好标识，在床尾悬挂防脱落标识签名签名注：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（膀胱癌）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果 疼痛 - 与疾 病 自 身有关解 除 或减轻 病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。 选择舒适体位。 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合

29、心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。签名 有 潜 在感 染 的 危险未 发 生感染 评估引起感染的危险因素。 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 遵医嘱应用抗感染药物。 加强病人营养支持签名焦虑 - 与疾病自身有关解 除 或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名文档体温升高体温正常 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 调节室

30、内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水 降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 测量体温，每4 小时 1 次，必要时行连续监测或随时测量体温。 出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得到 部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名签名注

31、：实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院妇产科护理计划单（产后血崩）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果阴道大量出血1. 阴 道出 血 减少2. 出 血得 到 控制1. 产后严密观察阴道出血量、颜色和子宫收缩的情况2. 监测血压、脉搏、呼吸的变化3. 子宫收缩乏力时，用手法按摩子宫促进子宫收缩，减少出血4. 根据情况可用纱布宫腔填塞5. 有软产道损伤者，立即缝合止血。6. 及时排空膀胱，以免加重症状。签名 心 悸 怔忡与血 脱 不 能上济于心，心失所养病 人 能掌 握 改善 心 悸的 基 本方法1. 给病人讲解引起心悸的原因是因为出血、心失所养所致，使病人保

32、持情绪稳定。2. 告知患者绝对卧床休息，以免加重症状。3. 多饮红糖水可改善症状。4. 积极控制阴道出血。5. 密切观察心率、心律、脉象的变化，必要时吸氧、心电监护签名恐惧与 大 量 出血、濒死感有关情 绪 稳定1. 在治疗中适当地告知病人有关病情，增加病情的了解，增加安全感2. 家属陪信，给予关心，增加安全感3. 耐心听到病人叙述，给予合理的解释和安慰。签名文档 潜 在 感染 与 气血 两 虚 有创面有关感染得到控制1. 严格无菌操作；2. 取健侧卧位以利恶露排出，避免恶露污染伤口。3. 保持会阴清洁4. 告知患者禁止盆浴，禁止性生活签名 饮 食 调养 的 需 要与 产 后 体虚有关病 人

33、及家 属 了解 饮 食宜忌1. 多用平补类食物：如牛奶、猪肉、猪肝、猪肾、山药、红枣、莲肉、香菇、黄花、黑木耳等2. 告知患者多食新鲜蔬菜，增加精纤维的摄入。3. 多食含铁类食物如菠菜、猪血等4. 忌食辛辣、生冷等刺激性食物。签名自理缺陷 - 与生活不 能 自 理有关生 活 得到 部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院妇产科护理计划单（妊娠痫证）姓名：床号：诊断：护

34、理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果抽搐及昏迷抽 搐 及昏 迷 得到控制使用床档以防病人坠地受伤密切观察血压、脉搏、呼吸和体温的变化，并有记录；若血压升高、且有头痛、头昏等要立即报告医生及时处理遵医嘱留置尿管，观察尿液的颜色和量病人宜住单室，避免声、光等刺激，保持绝对安静，治疗及护理尽量集中。严密观察病情，注意抽搐持续时间和次数，昏迷的持续时间。备好急救药品及用物签名焦虑、 担心焦 虑 担心减少给病人及家属讲述与本病有关的因素，指导病人保持情绪稳定；监测胎心音的变化，多与病人沟通，减少焦虑和担心签名 生 活 自理 能 力 下降生 活 得到 部 分自理专人守护，做好生活护理，如

35、洗脸、入厕用 1/5000 高锰酸钾溶液bid 擦洗会阴，保持会阴清洁，舒适，以防逆行感染做好口腔护理，用生理盐水洗口。签名文档定时协助翻身，擦洗按摩，预防褥疮发生 对 疾 病知识缺乏了解疾病知识介绍子痫、有胎盘早剥、肺水肿心力衰竭、急性肾功能衰竭、产后虚脱等并发症并说明并发症可危及孕妇的生命。说明子痫可引起胎盘供血不足，胎盘功能不健全可引起母体的并发症而危及胎儿生命。3. 讲述治疗的重要性及必要性，使病人及其家属能积极配合治疗。签名签名签名实现目标部分实现未实现黄梅县中医医院护理计划单（中风）姓名：床号：诊断：护理诊断/ 问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果半身不遂1. 病 人能 得

36、 到有 效 护理 无 并发 症 发生卧床休息；向病情稳定的患者宣传早期功能锻练对肢体功能康复的意义，使之执行功能锻练计划。无自主运动能力患者，应选用推拿按摩法对上下肢、手、足、肩背、臀腿等进行按摩、捶拍、拿捏、拔伸，使气血运行通畅。自主运动能力不全者，肢体功能锻练应增加以下方法：（ 1）床上运动经脉：自我屈伸运动，床上拉绳起坐，健侧拉患侧等（ 2）上肢运动：抬肩、摸耳、借助健身球等练功。患肢僵硬拘挛变形者，按摩时手法要轻，切不可强行屈伸，以防骨折做好患者的生活护保持皮肤清洁干燥患侧肢体注意保暖，避免受压，保持患肢功能位。签名神 志 昏避免不必要的搬运，特别是头部签名文档神志昏蒙蒙 症 状减轻持续吸氧躁动不安者给予护栏保护，防止坠床语言不利患 者 能流 利 表达经常与患者交谈，耐心细致，循序渐进地指导患者，每日定时训练发音训练过程中适当鼓励，增强患者的信心配合指压或针刺廉泉、哑门、承浆、大椎等穴，以助语言功能恢复。签名口眼喎斜症 状 缓解 、 消失向患者宣传针刺治疗对疾病康复的意义，使患者接受并配合治疗。口眼喎斜可用针刺或按摩地仓、颊车、下关、太冲、合谷、内庭等穴。眼歪斜可针刺或按摩太阳、阳白、鱼腰、攒竹、承泣、风池、昆仑、养老等穴穴位外贴药物：如白