心血管无创检查在社区应用的常见误区ppt课件

1、 心血管无创检查在社区运用 的常见误区 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin、病史不科学、病史不科学 诊断太随意诊断太随意“胸痛胸痛= =冠心病冠心病胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位， 2/3 2/3非冠非冠心病心病胸痛占急诊近三成胸痛占急诊近三成 ，2/32/3并非冠心并非冠心病病典型心绞痛特点典型心绞痛特点诱发要素：劳力，激动，刺激，过饱等诱发要素：劳力，激动，刺激，过饱等疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛放射：

2、咽、牙、左前臂等疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀继续时间：继续时间：1-151-15分钟，阵发分钟，阵发缓解方式：休憩、含硝甘后几分钟好转缓解方式：休憩、含硝甘后几分钟好转不典型心绞痛不典型心绞痛阵发性不适也属阵发性不适也属angina： 胸闷，憋气，胸闷，憋气， 心悸心悸无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血应该：科学采集病史应该：科学采集病史 客观分层诊断客观分层诊断倾听互动、合理诱导倾听互动、合理诱导主线明确、兼顾全面主线明确、兼顾全面 胸痛胸痛-心绞痛，心悸心绞痛，心悸-心律失常，心律失常， 气短气短-心功能不全心功能不全/肺病，颈部肺病，颈部/后背后背非阵发痛非阵发痛颈椎病

3、颈椎病诊断层次：诊断层次：疑诊疑诊待查，待查，拟诊拟诊临床初诊，临床初诊，确诊确诊可靠客观检查证据可靠客观检查证据2 2、滥用心电图，未动态比较：、滥用心电图，未动态比较： “ST-TST-T异常异常= =心肌缺血心肌缺血= =冠心病冠心病STST段轻度压低，段轻度压低，T T波异常：波异常：正常人群男性正常人群男性7.7%;7.7%;女性女性8.4%8.4%以下人群更常见：以下人群更常见： 女性女性 老年人老年人 血电解质紊乱血电解质紊乱 抗心律失常药物抗心律失常药物CHDCHD诊断诊断: : 心电图动态改动心电图动态改动STST段程度或下斜型降低段程度或下斜型降低0.1mV0.1mV，阳性

4、率约阳性率约30%-40%30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正心绞痛缓解后心电图可恢复正常常有时也可出现无痛性心肌缺血有时也可出现无痛性心肌缺血改动改动多年或多月非动态性的多年或多月非动态性的“ST-TST-T改动，能够由高血压，心肌病改动，能够由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致所致CHDCHD诊断诊断: : 心电图激发实验心电图激发实验动态监测动态监测1212导联导联HolterHolter无痛无痛性或有痛性缺血性或有痛性缺血; ;激发实验，包括平板或踏车运动激发实验，包括平板或踏车运动实验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺实验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物

5、激发实验，核素心肌扫苷等药物激发实验，核素心肌扫描等等。描等等。多排多排6464螺旋螺旋CT,CT,阴性排除阴性排除; ;运动实验的诊断准确性约运动实验的诊断准确性约80%80%左右，左右，存在存在10%-20%10%-20%的假阳性或假阴性率的假阳性或假阴性率; ; 切记不稳定心绞痛不宜做运动实切记不稳定心绞痛不宜做运动实验验3 3、知识不更新，观念无循证、知识不更新，观念无循证 “早搏早搏 = =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病早搏早搏405050岁岁= =冠心病冠心病过分看重过分看重LownLown分级，且治疗过积极。分级，且治疗过积极。4 4、化验结果断定简单草率、化验结果断定简单草率

6、“心肌酶升高心肌酶升高= =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病青少年青少年 = =心肌炎心肌炎中老年中老年 = =冠心病心梗，光查冠心病心梗，光查CKCK、GOTGOT等等留意：留意：CKMB/CKCKMB/CK比值，比值，CKCK动态性倍增，动态性倍增，且除外他因，有条件结合且除外他因，有条件结合TnT/ITnT/I5 5、化验工程落后，规范陈旧、化验工程落后，规范陈旧1 1“血液粘滞度指点血液粘滞度指点“活血化淤；活血化淤；2 2血脂工程只测血脂工程只测TCTC、TGTG，而不注重，而不注重LDL-CLDL-C；3 3且血脂规范仍沿用老人群规范：且血脂规范仍沿用老人群规范：即即LDL-CLDL

7、-C正常值正常值3.4 mmol/L3.4 mmol/L应该：应该： LDL-C LDL-C在冠心病等危证在冠心病等危证2.6mmol/L,2.6mmol/L,高血压等中危患者高血压等中危患者3.4mmol/L3.4mmol/L，低危者，低危者4.1 mmol/L4.1 mmol/L即可。即可。极高危极高危DM+CHD/DM+CHD/卒中；卒中；ACSACS1.8mmol/L.1.8mmol/L.6 6、过分看重冠造，忽略功能评价、过分看重冠造，忽略功能评价1 1心电图平板运动实验不开展心电图平板运动实验不开展/ /不不敢用；敢用；2 2疑心一切胸不适者为疑心一切胸不适者为CHDCHD嫌疑，嫌

8、疑，引荐一概行冠造；引荐一概行冠造；3 3待心梗后才倍加注重，一概冠造待心梗后才倍加注重，一概冠造+PCI+PCI；4) PCI4) PCI后一概冠造复查；后一概冠造复查；留意：评价应：形状学留意：评价应：形状学+ +功能，冠脉功能，冠脉+ +心脏，心脏，CHD+RFCHD+RF，效，效/ /险，效险，效/ /价价形状学诊断金规范形状学诊断金规范冠脉造影，准确性约冠脉造影，准确性约99%99%，可使，可使200m200m直径的冠脉显影；直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛冠造比激发更平对不稳定心绞痛冠造比激发更平安；安；对痉挛性或微血管性缺血不能获对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；取直接证据；

9、冠脉内超声，可以准确断定不规冠脉内超声，可以准确断定不规那么功能性狭窄情况以及粥样那么功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于硬化斑块的稳定性，有助于PCIPCI选选择及其疗效监测。择及其疗效监测。7 7、超声报告结论不清楚、超声报告结论不清楚1 1仅有微量仅有微量/ /少量瓣膜返流，并无少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描画；临床意义，就在结论中描画；2 2重要量化目的不详细重要量化目的不详细/ /不准确，不准确，如狭窄如狭窄/ /返流的程度，返流的程度，LVd,LA,EF,LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；室壁厚度及动度等；3 3室壁运动不良就疑心心梗，双房室壁运动不良就疑心

10、心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩展大就说限制性心肌病，心脏扩展/ /心功能不全硬要带上心功能不全硬要带上CHDCHD的帽子，的帽子，等。等。8 8、 “老三样、老三样、“新三样配合欠新三样配合欠佳佳1 1 “老三样：心电、胸片、听诊老三样：心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；器，不是忽略，就是过度依赖；2 2 “新三样：超声、平板、监测新三样：超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸院对接差，有时该做的未作，如胸片、片、HolterHolter、平板或、平板或ABPMABPM；而已作；而已作的又不准确，如超声等。的又

11、不准确，如超声等。3 3应该懂应该懂“高三样核素、高三样核素、CTCT、冠造的顺应证及其临床意义，把冠造的顺应证及其临床意义，把好关、当好安康顾问。好关、当好安康顾问。9 9、坚持循证、防止误区、坚持循证、防止误区CHDCHD诊治领会诊治领会9-19-1: :动态比较动态比较发病与未发病发病与未发病有病症与无病症有病症与无病症以前与如今以前与如今药前与药后药前与药后术前与术后术前与术后 可比性、量化性、动态性可比性、量化性、动态性9 9、 CHDCHD诊治领会诊治领会9-29-2: :科学评价、立体思想科学评价、立体思想病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管临床：

12、急慢性、稳定性、危险性临床：急慢性、稳定性、危险性病人：整体、全面、去因、对症、防治病人：整体、全面、去因、对症、防治培育会看病人的培育会看病人的“五星级医生五星级医生9 9、CHDCHD诊治领会诊治领会9-39-3: :科学循证科学循证侦查侦查线索线索 察看察看律师律师求证求证 鉴别鉴别法官法官判案判案 诊断诊断司法司法执行执行 治疗治疗督法督法监视监视 预防预防9、CHD诊治领会诊治领会9-3:科学循证科学循证:临床预防学临床预防学一级预防：一级预防： CHD发病发病-防动脉硬化防动脉硬化 控制控制CHD危险要素危险要素 二级预防：防止进展、事件复发、及其二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、致残