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文档简介

1、维修整机放行人员培训教材一、 国家或行业法律法规的介绍:1. 中国民用航空法律的体系:第一层:民用航空法,全国人民代表大会常务委员会通过由国家主席签署主席令发布的 -民用航空法为民航法律体系的第一层次。第二层:行政法规,国务院通过由总理以国务院令发布或授权民航总局发布的关于民用航空行政法规为第二层次。第三层:民航规章:民航总局局长以民航总局令发布的各类民用航空规章为第三层次。2.中国民用航空规章框架第一编 行政程序规则(1-20部)第二编 航空器(21-59部)第三编 航空人员(60-70部)其中CCAR-66民用航空器维修人员执照管理规则1991年2月民航总局发布民用航空器维修人员合格审定的

2、规定,编号CCAR-65;1995年12月第一次修订,编号为CCAR65AA-R1民用航空器维修人员合格审定的规定;2001年12月21日民航总局令第105号发布第二次修订版,确定名为CCAR-66FS民用航空器维修人员执照管理规则,2003年1月1日施行;2004年6月进行第三次修订,7月送审。用于管理从事在中国登记的民用航空器的维修、部件修理和维修管理工作人员执照和资格证书的颁发。第四编 空域、导航设施、空中交通管理和一般运行规则(71-120部)第五编 民用航空企业合格审定及运行(121-139部)其中CCAR-121大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则1999年5月5日民航总局令

3、第83号发布CCAR-121FS;1995年5月12日民航总局令41号发布CCAR-121AA;2000年7月18日民航总局令第92号第一次修订CCAR-121FS;2005年2月25日第二次修订CCAR-121FS,并与CCAR-121AA 合并,2005年 6月1日起施行。用于管理在我国境内依法设立的航空运营人所实施的公共航空运输运行(包括:使用最大起飞全重5700千克以上的多发飞机实施的定期载客运输飞行;使用旅客座位数超过30座或者最大商载超过3400千克的多发飞机实施的不定期载客运输飞行;使用最大商载超过3400千克的多发飞机实施的全货机运输飞行)。第六编 学校、非航空人员及其他单位的

4、合格审定及运行(140-149部)其中CCAR-145FS-R3民用航空器维修单位合格审定规定1988年11月2日制定,名为维修许可审定的规定;1993年2月3日第一次修订,更名为民用航空器维修许可审定的规定;2001年12月21日民航总局令第104号发布第二次修订,更名为民用航空器维修单位合格审定规定,2003年1月1日施行;2004年6月第三次修订,7月送审。用于实施民用航空器维修单位合格审定。第七编 民用机场建设和管理(150-179部)第八编 委任代表规则(180-189部)第九编 航空保险(190-199部)第十编 综合调控规则(210-250部) 第十一编 航空基金(251-270

5、部)第十二编 航空运输规则(271-325部)第十三编 航空保安(326-355部)第十四编 科技和计量标准(356-390部)第十五编 航空器搜寻援救和事故调查(391-400部)3. AP和AC1)管理程序(英文为Aviation Procedure,简称AP),是各职能部门下发的有关民用航空规章的实施办法或具体管理程序,是各职能部门工作人员从事管理工作和法人、其他经济组织或者个人从事民用航空活动应当遵守的行为规则。目前的AP集中于飞行人员管理规定上,关于维修系统的AP已经被整合在新版CCAR121中。2)咨询通告(英文为Advisory Circular,简称AC),是各职能部门下发的有

6、关管理民用航空工作的政策说明或者对民用航空规章条文所作的解释。相关于维修系统的咨询通告:n AC-121-51 维修工程管理手册编写指南 n AC-121-52 航空器投入运行的申请和批准 n AC-121-53 航空器维修方案 n AC-121-54 可靠性方案 n AC-121-55 对国外维修单位DER批准修理项目的管理 n AC-121-56 维修系统培训大纲编写指南 n AC-121-57 飞机地面勤务 n AC-121-58 合格的航材 n AC-121-59 飞机维修记录与档案 n AC-121-60 使用困难报告及其调查 n AC-121-62 航空器租赁 n AC-121-6

7、3 航空器保留故障和保留工作项目 n AC-145-1 国内维修单位申请指南 n AC-145-2 国外/地区维修单位申请指南 n AC-145-3 民用航空器维修单位批准清单 n AC-145-4 维修记录与报告表格填写指南 n AC-145-5 维修单位手册编写指南 n AC-145-6 航空器航线维修 n AC-145-7 航空器部件维修 n AC-145-8 航空器及航空器部件维修技术文件 n AC-145-9 国家标准和行业标准的采用 n AC-145-10 维修单位的自制工具设备 n AC-145-11 与香港民航处、澳门民航局的联合批准 n AC-145-12 航空器机体项目维修

8、类别限制 n AC-145-13 民用航空器维修人员技能培训大纲 n AC-145-14 维修工时管理 n AC-66-1 民用航空器维修人员执照、部件修理人员执照申请、颁发及管理 n AC-66-2 民用航空器维修人员机型、部件部分培训大纲 n AC-66-3 民用航空器维修人员执照、基础培训大纲 二、 放行人员法律法规以及程序手册培训:1.规章以及咨询通告的培训1) CCAR-121R2大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则2) 使用困难报告及其调查 编号:AC-121-60 3) 航空器保留故障和保留工作项目 编号:AC-121-63 4) CCAR-145FS-R3民用航空器维修单

9、位合格审定规定5) 航空器航线维修 编号:AC-145-6 6) 维修工时管理 编号:AC-145-14 7) CCAR-66民用航空器维修人员执照管理规则8) CCAR45R1 民用航空器国籍登记规定2.维修行业标准中华人民共和国民用航空行业标准-民用航空器维修标准1)概述1995年5月15日,民航成立了民用航空器维修标准编委会,确定组织编写小组编写民用航空器维修标准。由编写组编写的民用航空器维修标准,经过广泛地征求意见、集中讨论和专家论证后,按行业标准审批程序批准。 民用航空器维修标准是参照民用航空器维修行业国际标准和通用惯例,结合中国民航维修现状而编写的。民用航空器维修标准是对民用航空规

10、章的进一步细化,是从事民用航空器维修业的单位和个人必须遵守的。 民用航空器维修标准对民用航空器维修工作标准化、规范化和程序化的管理起重要作用,对保证飞行安全有重要意义。2)民用航空器维修标准的编号是MH3145,包括以下五个单元:第1单元维修管理规范第2单元地面安全第3单元地面维修设施;第4单元劳动安全和保护;第5单元航空器材(1)第1单元 维修管理规范第2部分:民用航空器的维修放行 MH3145.21996 第3部分:民用航空器试飞 MH3145.31996第4部分:民用航空器在经停站发生故障的处理 MH3145.41996 第5部分: 民用航空器维修事故与差错 MH3145.51996 第

11、6部分:民用航空器维修工作单的编制 MH3145.61998 第7部分:民用航空器季节性工作 MH3145.71998 第8部分:民用航空器维修人员的技术档案 MH3145.81998 第9部分:民用航空器维修记录的填写 MH3145.91996 第10部分:民用航空器维修人员的行为规范 MH3145.101996 第11部分:地面指挥民用航空器的信号 MH3145.111996 第12部分:维修人员与机组联络的标准语言 MH3145.121996 第13部分:民用航空器地面维修设备 MH3145.131998 第14部分:民用航空器外表清洁 MH3145.141998 第15部分:民用航空器

12、舱内清洁 MH3145.151996 第16部分:民用航空器发动机清洗 MH3145.162001 第17部分:停机坪维修设备的摆放 MH3145.171996 第18部分:民用航空器维修工具的管理 MH3145.181996第19部分:民用航空器进港接机、离港送机 MH3145.191996第20部分:民用航空器航线维修规则 MH3145.201996第21部分:民用航空器一般勤务规则 MH3145.211998(2)第2单元 地面安全类第31部分:民航空器轮档 MH3145.311996 第32部分;民用航空器的停放与系留 MH3145.321996 第33部分:民用航空器的牵引和滑行 M

13、H3145.331996 第34部分:民用航空器的顶升 MH3145.341996 第35部分:民用航空器的地面试车 MH3145.351996 第36部分:民用航空器的操纵面试验 MH3145.361996 第37部分:民用航空器的加油和放(抽)油 MH3145.371998 第38部分:民用航空器部件的吊装 MH3145.381996 第39部分:民用航空器地面溢油的预防和处理 MH3145.391996 第40部分:机坪防火 MH3145.401996第41部分:民用航空器局部喷漆、客舱整新和焊接 MH3145.411998 第42部分:地面消防设施维修、使用和管理 MH3145.421

14、998 第43部分:红色警告标记的使用 MH3145.431998 第44部分:民用航空器地面紧急救援 MH3145.441998 第45部分:民用航空器燃油箱的维修 MH3145.451998 第46部分:民用航空器座舱地面增压试验 MH3145.461996 第47部分:民用航空器燃油沉淀物的检查 MH3145.471996 第48部分:民用航空器的风害防护 MH3145.481998 第49部分:民用航空器除冰/防冰 MH3145.491998 第50部分:民用航空器上爆炸物品的搜寻 MH3145.501998 附录A:民用航空器上爆炸物品的搜寻(秘密)第51部分:民用航空器地面加温 M

15、H3145.511998 第52部分:地面高压气瓶的充灌和使用 MH3145.521998 第53部分:民用航空器地面设备的安全技术规定 MH3145.532001 第54部分:勤务车辆接近民用航空器的规则 MH3145.541996 第55部分:民用航空器充氧 MH3145.551998 (3)第3单元 地面维修设施第71部分:维修机库 MH3145.71第72部分:喷漆机库 MH3145.72第73部分:发动机车间 MH3145.73第74部分:机械附件车间 MH3145.74第75部分:电子附件车间 MH3145.75第76部分:电器附件车间 MH3145.76第77部分:电瓶充电车间

16、MH3145.77第78部分:高压气瓶车间 MH3145.78第79部分:氧气附件车间 MH3145.79 第80部分:紧急救生设备车间 MH3145.80第81部分:机械加工车间 MH3145.81第82部分:电镀车间 MH3145.82第83部分:热处理车间 MH3145.83第84部分:喷砂、喷丸车间 MH3145.84第85部分:计量校验车间 MH3145.85第86部分:维修设施照明 MH3145.86第87部分:灭火瓶维修车间 MH3145.87第88部分:维修车间的污水排放 MH3145.88(4)第4单元 劳动安全卫生第91部分:通则 MH3145.912001第92部分:地面

17、设备安全管理规则 MH3145.922001第93部分:用电安全规则 MH3145.93 2001第95部分;地面压力容器安全管理规则 MH3145.952001 第96部分:地面气瓶安全管理规则 MH3145.962001 第97部分:起重设备安全管理规则 MH3145.972001 第98部分:焊接与切割安全管理规则 MH3145.98 2001 第99部分:职业卫生管理 MH3145.992001 第100部分:职业性健康检查与职业病的管理规则 MH3145.1002001 第101部分:劳动防护用品管理规则 MH3145.1012001 (5)第5单元 航空器材管理(待颁发)第121部

18、分;航空器材仓库第122部分:航空器材危险品仓库第123部分;航空器材包装第124部分:站坪航空器材管理第125部分:航空器材流转与控制第126部分:航空器材地面运输3.放行人员工作程序培训1)定检放行原则1技术员负责完成定检工作单所规定的各维修工作之后,使用有规定编号的印章签署工作单,并告知放行人员完成工作的情况。2放行人员确认以下工作项目完成后做放行签署1)规定的维修工作单的内容已经完成并已逐项正确签署或已经根据维修工作延期管理程序正确办理延期;2)所有附加工作(适航指令/工程指令/维修工作指令/部件更换指令/故障保留单)与非例行工卡已经完成或已经根据保留故障管理程序正确办理保留;3)航空

19、器上必须配备的各种技术文件、证件、记录本完好,并齐全有效,各种记录本都有一本备用记录本;4)所有的必检的项目已由检验员进行检验并已正确签署;5)TLB、CLB反映的故障已得到正确处理;6)A检或相当级别(含)以下定检及结合其完成的改装工作完成后,I、II类放行人员或定检总指挥在飞机飞行记录本(FLB)上签署放行;7)各型飞机A检(或相当级别)以上定检及结合其完成的改装工作完成后,II类放行人员或定检总指挥签署航空器批准返回使用证明,并在飞机飞行记录本(FLB)上签署放行。8)在一个定检整体工作没有完成前,所有已完成的分拆工作应在TLB上填写,例如:在TLB上填写“完成2A检中的1A检工作项目”

20、。当定检整体工作完成后,I、II类放行人员或定检总指挥在飞机飞行记录本(FLB)上签署放行;3放行人员在定检飞机放行后应及时通知MCC控制员。4定检重要修理/重要改装或其他重要修理放行1)在完成A检或相当级别以上的航空器定期检修及改装工作的放行表格中应列出结合本次定期检修工作完成的适航指令。2)在放行之前,放行人员应检查所有工作单的工作项目已经完成,并已得到正确的签署;3)在放行之前,放行人员应检查在此次重大修理/改装工作过程所涉及到其他系统、部件已得到正确的恢复,且这些系统、部件工作正常;4)在放行之前,放行人员应认真填写重要修理及改装记录(CAA-085表),并在规定的位置上进行签署;5)

21、完成重要修理/重要改装或其他重要修理项目的放行人员资格必须是相应机型的II类放行;6)完成重要修理/重要改装或其他重要修理项目之后且符合以上各项规定,放行人员才能在FLB上签字放行。2)航线放行原则1技术员负责完成航前/过站/航后工作单所规定的各维修工作之后,使用有规定编号的印章签署工作单,并告知放行人员完成工作的情况。2放行人员确认以下工作项目完成后做放行签署1)规定的维修工作单的内容已经完成并已逐项正确签署或已经根据维修工作延期管理程序正确办理延期;2)所有附加工作(适航指令/工程指令/维修工作指令/部件更换指令/故障保留单)与非例行工卡已经完成或已经根据保留故障管理程序正确办理保留;3)

22、航空器上必须配备的各种技术文件、证件、记录本完好,并齐全有效,各种记录本都有一本备用记录本;4)所有的必检的项目已由检验员进行检验并已正确签署;5)TLB、CLB反映的故障已得到正确处理;4.运行手册、维修工程管理手册、维修管理手册对放行人员的规定:1)维修放行人员的授权(维修工程管理手册的规定)1评估方法和程序1.1评估方法质量中心在对航线维修放行人员授权前,按照民航规章和公司手册对放行人员资格要求的标准进行评估。1.2评估程序1)公司内由航线维修放行人员提出申请,维修中心经理根据维修工作需求签署初步意见,培训管理员提供培训记录与考核结果,质量中心进行评估。2)航线委托单位由委托单位提出申请

23、,并提交所申请人员的培训记录、基础执照复印件等,由质量中心进行评估。1.3授权方式1)正常情况下,对本单位与委托维修单位的放行人员授权以签发授权书的方式进行,由总工程师/质量中心经理签署。2)非正常情况下,某维修单位具有该机型的维修资格但与扬子江无协议,需应急技术支援,在总工程师/质量中心经理同意的前提下,由工程部值班经理对相应有资格人员签署单次放行授权书。3)如果本公司飞机由于天气等原因备降至没有该机型维修能力的机场,本公司经过相关培训并授权的机长在飞机再次飞行前进行适航性放行,但当飞机发生故障需要特别处理时除外。1.4授权人员清单和授权范围1)本单位放行人员清单在维修工程管理手册的附件部分

24、,外单位放行人员清单在质量中心保存,质量中心负责其有效性控制。2)授权范围为航线维修放行,航线维修放行包括航线维修及A检放行。1.5责任部门或人员1)维修中心负责推荐航线维修放行人员。2)培训中心负责对航线维修放行人员进行培训和考核。3)质量中心负责对航线维修放行人员的审核评估。4)总工程师/质量中心经理负责对航线维修放行人员进行授权。放行人员资格7.2.1.12飞机维修放行人员(1)学历:中专(含)以上。(2)工作经验: 3年(含)以上维修工作经验。(3)证照要求: a) CAAC维修人员执照。b) 本公司执管机型合格证。(4)岗位培训: 满足维修系统培训大纲本岗位人员培训要求。(5)技能要

25、求: 具有较强的英语听说读写能力。(6)年龄及身体健康状况要求:年满21周岁以上,身体健康。2)飞机维修放行条件(维修管理手册的规定)放行人员资格要求。E飞机维修放行人员a飞机维修I类放行人员:持有CAAC颁发的民用航空器维修人员执照,签署部分与所放行的航空器一致并至少为I类;至少累计3年以上的飞机维修经验;熟悉维修管理手册及工作手册的相关内容;接受过放行人员培训并成绩合格;能阅读理解英文专业技术资料。b飞机维修II类放行人员:持有CAAC颁发的民用航空器维修人员执照,签署部分与所放行的机型一致并为II类;至少累计5年以上的飞机维修经历,其中从事II类维修至少2年;熟悉维修管理手册及工作手册的

26、相关内容;接受过放行人员培训并成绩合格;能阅读理解英文专业技术资料。9.8.7.2评估与授权A各中心对相应岗位人员的授权提出申请,质量中心适航联络员对申请人员进行初步资格审查并组织考核;B飞机维修放行人员、部件维修放行人员、航材检验员、审核员由责任经理委托质量经理对相关单位推荐的人员进行资格审查,并对符合条件者进行书面授权;C其它岗位人员由质量经理对申请人员进行资格审查并组织考核,对符合条件者进行书面授权;D质量中心适航联络员负责人员授权档案的管理,质量中心适航联络员负责对维修工程部所有人员技术档案的管理。9.8.7.3ABC人员资格的取消当发生下列情况时取消相应人员的资格授权:调离原岗位;发

27、生严重维修差错(含)以上事件;D本人不能胜任工作,自己提出申请;经所在部门主管领导或质量中心经理考核认为不能胜任工作;授权人认为有必要取消授权的其它情况。9.8.8维修放行9.8.8.1AB维修放行责任在批准的许可维修项目范围内,维修工程部完成所承修的飞机或部件的维修工作后,承担相应的维修放行责任;对维修许可证限定范围内的维修工作中个别专业性较强的工作环节或者子部件修理等部分维修工作可以选择委托维修,但整个工作的最终维修放行责任仍由维修工程部负责。9.9.9.4放行人员均为本公司的正式职员,并经过有关专业知识和工作程序的培训,航空器整机放行人员均持有民用航空器维修人员执照管理规则规定的维修人员

28、执照,其机型部分与所放行的航空器一致,从事航线维修、A检或者相当级别(含)以下定期检修和结合检修进行改装工作的放行人员至少具有I类签署;从事A检或者相当级别以上定期检修(包括结合进行的改装工作)的放行人员具有II类签署,航空器部件的放行人员均持有按照民用航空器维修人员执照管理规则颁发的修理人员执照,其修理人员执照上的修理项目与所承担的航空器部件一致,放行人员具有本单位相应放行项目的授权,航线放行人员必须获得航空营运人的授权。飞机放行原则9.8.8.2ABCDEF飞机维修放行条件:规定的维修工作已完成,其中必检项目已被合格人员检查合格;机组报告及工作中检查发现的故障、缺陷已排除或正确处理;所有维

29、修工作完成标准均符合本公司维修工程管理手册中的要求或客户的工程管理要求;按规定签署了有关技术文件;不存在影响飞机适航性的问题;从维修角度而言,确保飞机可以安全运行。9.8.8.3ABC飞机维修放行证明(文件)的签署航线维修、A检或相当级别(含)以下定检及结合其完成的改装工作完成后,由维修工程部授权的飞机放行人员在飞机飞行记录本(FLB)上签署放行;各型飞机C检(或相当级别)以上定检及结合其完成的改装工作完成后,由维修工程部授权的飞机放行人员在批准返回使用证明和飞机飞行记录本(FLB)上签署放行;承接其他客户的航线维修工作,飞机放行人员必须得到承运人的授权。9.8.8.4维修放行证明管理要求维修

30、单位完成航空器或航空器部件的维修工作后,应当由授权的放行人员按照民航总局批准或者认可的形式签发维修放行证明,维修放行证明如下:A航线维修、A检或者相当级别(含)以下的航空器定期检修工作及结合其完成的改装工作完成后可以由航空营运人授权的放行人员在飞行记录本上签署放行。BC检或者相当级别以上的航空器定期检修及改装工作的放行表格采用相对固定的格式并至少包括如下内容:a维修单位名称、地址及维修许可证号;b送修单位名称、地址及送修合同号;c航空器制造厂家、型号、国籍登记号及按飞行小时、起落次数等记录的本次定期检修前使用时间;d本次定期检修工作的名称、发现重大缺陷和采取的措施,并列出更换件记录和保留项目以

31、及结合本次定期检修工作完成的适航指令、服务通告和其他附加工作;e所完成的航空器定期检修工作及结合航空器定期检修完成的其他工作符合中国民用航空规章的要求的符合性声明;f批准放行人员的姓名、执照号、放行日期及签名。9.8.9本维修单位已建立了一套必要的完整的维修工作程序手册,涵盖了CCAR-145部的适用要求,明确了各部门和人员的职责,由责任经理或者由其授权的质量经理批准后,所有维修人员必须严格在实际工作中遵照执行。9.10维修工作准则.10.1所有对公司飞机/附件所进行维修工作的标准必须符合公司的维修工程管理手册中的要求;9.10.2当维修工作超出适航性资料的标准时,维修中心应尽快通知技术服务中

32、心和局方,申请修理或改装方案;9.10.3维修活动中,所使用的工具设备要符合适航性资料和技术文件的要求并处于良好可用状态,计量工具精度应当符合技术文件的要求。复杂的设备,应当进行必要的维护并有操作说明;9.10.4当下发的维修工作由于某些原因(如天气,人力等)不能按期完成时,对有调节裕度的工作,应交由维修工程部计划部门重新安排;对于没有调节裕度的工作单,必须依据维修工程管理手册的要求,在得到维修工程部计划控制中心同意后方可延期,并书面通知计划控制中心补办延期手续;9.10.5消耗性器材及其他全新的飞机部件应当具有制造厂家相应的合格证件和可用件挂签;维修现场存放的飞机部件应当具有明显的标识,可用

33、件与不可用件要隔离存放并且在运输过程中妥善保护;9.10.6各类维修人员所从事的工作内容与其授权的工作范围要相符,并在制定管理要求和程序时,充分考虑人为因素对维修工作的影响;9.10.7应逐一及时记录维修工作的完成状态,以保证维修工作的连续性和完整性;9.10.8应制定管理要求和措施,防止外来物遗留在飞机/飞机部件上;9.10.9当某些维修工作步骤同时进行可能会对施工安全性和维修质量造成不良影响时,应合理安排工作顺序以避免其发生。当因休息或者交接班等需要中断正在进行的维修工作时,应控制工作步骤及记录的完整性,以保证维修工作的连续性。5.维修工作中人的因素1)维修管理手册中规定各类维修人员:l

34、各类人员必须接受维修人为因素的培训;l 各类人员所从事的工作内容与其授权的工作范围相符,并充分考虑人为因素对维修工作的影响;l 学员和未经授权人员应当在具有相应工作授权人员的指导下工作;l 考虑维修人为因素对维修工作的影响是指在管理上应当避免对维修人员提出人的正常能力范围以外的要求,如工作强度及连续工作时间等;l 维修人员在工作时不受毒品、酒精等神经性刺激因素的干扰。2)民用航空维修中人的因素:人的因素基本概念国际民航组织给出的定义是:人的因素是有关人的科学:关于工作和生活环境中的人,人与设备、程序及周围环境之间的关系,人与其他人的关系;人的因素涉及航空系统中人的所有特征;它经常利用系统工程学

35、框架,通过系统地应用人的科学,优化人的表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。基本理论和方法n 人是民用航空系统中的核心,是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配; n 利用系统工程的观点、方法,对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估,有针对性地采取措施,优化人与系统的界面,预防事故发生;n 民用航空系统中,研究和应用人的因素目的主要是保障安全和提高效率。n SHEL模型(该名称是由元素软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)是采用简化方法来认识复杂系统。SHEL模型是1972年由爱德华兹教授提出,1975年霍金斯提出修改框图。n 人的因素不是单独的研究人、硬件、软件和环境,而是研究人与软件、人与硬件、人与环境和人与人之间的界面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。n 人与其它要素的界面不是简单平直的,因此,其他要素必须与其精心地匹配,以防止它们之间存在压力,甚至出现崩溃(事故)。n 模型的中心是人,它是系统最关键、最灵活的元素。但其表现受多方面影响,并且人具有许多限制。人的因素

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