二甲医院输血评审评审要求

1、会计学1二甲医院输血评审评审要求二甲医院输血评审评审要求（一 ) 检查人员及时间（二）检查内容（三）检查方法（四） 检查专家共识二级医院评审细则输血内容解析第1页/共58页临床输血检查人员及时间安排12检查时间：临床输血一人检查, 检查时间为两天检查范围：输血科(血库)、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等第2页/共58页临床输血检查人员及时间安排第一天：先听取汇报，汇报会结束后查输血科(血库)基本情况（人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临床用血管理情况。第二天上午：查临床合理用血情况并抽查病历。第二天下午：进行评分，撰写检查总结。第3页/共58页

2、 检 查 内 容第十八章输血的管理与持续改进七大项18小项内容涉及 输血科(血库)临床各用血科室手术室 麻醉科医务部护理部第4页/共58页检 查 方 法检查方法医务部输血科(血库)临床用血科室第5页/共58页检 查 方法医务部层面一、医院输血管理制度与规范 1.输血不良反应处理及处理预案 2.应急用血预案 3.临床用血申请 4.标本采集 5.教育培训制度 6.临床合理用血评价及公示 7.临床输血核对、输血过程的血液管理制度 8.临床输血管理实施细则及考核办法 9.医院输血适应征的管理等制度文件第6页/共58页检 查 方 法医务部层面二、输血相关知识培训及用血权限1.临床用血相关知识全员培训记录

3、2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定。第7页/共58页检 查 方法医务部层面三、职能部门督查记录1.输血不良反应2.输血感染疾病3.紧急用血预案4.输血前检查与核对5.血液储存出入库管理及输血相容性检测6.临床输血管理实施细则和考核办法以及输血 过程血液管理制度等四、医院用血趋势分析报告第8页/共58页检 查 方法医务部层面五、临床对输血科的满意度调查您好： 首先感谢贵科室对我科的信任和大力支持。为了更好的做好临床用血的服务工，我们编印了此调查表，希望您能在百忙中填写，以便于我们改进工作。 谢谢您的合作！以下问题请在您认为合适的选项框内打“”1您科室在与

4、输血科联系用血时的感觉您科室在与输血科联系用血时的感觉对我科工作人员接电对我科工作人员接电话的服务态度、话的服务态度、沟通能力等方面是否满意？沟通能力等方面是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意2您科室对输血科送血人员的服务是否满意？您科室对输血科送血人员的服务是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意3您科室对输血科提供血液的质量是否满意？您科室对输血科提供血液的质量是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意4您科室对输血科提供血液的能力是否满意？您科室对输血科提供血液的能力是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意5您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？您科室对输血

5、科在处理临床建议方面是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意6您科室对输血科供血服务的意见和建议：您科室对输血科供血服务的意见和建议：7您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作：您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作： 填表科室（盖章）： 签字： 年 月 日第9页/共58页检 查 方法医务部层面五、临床对输血科(血库)的满意度调查临床满意度调查(二级医院标准至少每半年一次)输血科(血库)将问题的整改措施反馈给临床1.保存相关资料2.监督输血科整改第10页/共58页检 查 方法医务部层面输血满意度调查反馈访谈记录第11页/共58页检 查 方法输血科层面一、输血科相关资料1.科室相关管理制度和

6、规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范2.应急用血预案3.用血申请、使用管理及血液出入库管理4.输血前检验与核对5.血液储存及相容性检测制度及相关记录6.血液储存质量监测与制度及相关记录7.温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录8.输血感染疾病登记报告相关制度及记录9.输血感染病例调查处理通报记录10科室室内质控记录及室间质评记录11.查征求临床对输血管理意见及改进实例12.现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%。第12页/共58页检 查 方法输血科层面等级医院评审资料准备第13页/共58页检 查 方法输血科层面41852输血前，对从血库领出血液进行检查

7、核对。41851 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。41855有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。三个核心制度（重点 ）第14页/共58页检 查 方法输血科层面二、现场查看：输血科(血库)建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施。三、现场询问：随机抽取2名工作人员询问对国家输血相关的法律法规医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责技术规范、操作规程的掌握情况。第15页/共58页检 查 方法临床用血科室一、抽查病历：现场抽查病历5份病历检查内容输血前规定的相关检查 输血治疗同意书输血适应症输血治疗病程记录完成整性临床用血科室用血评价记录第16页/

8、共58页检 查 方法临床用血科室1.输血前相关检查41871 【】准备输血的患者必须检 查血型及感染筛查。 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）的相关规定。【】符合“”，并医务人员熟悉并执行该规定。【】符合“”，并该规定执行率100%。第17页/共58页检 查 方法临床用血科室2.输血治疗知情同意书合肥市第一人民医院输血治疗知情同意书姓名： 性别：（男/女） 年龄： 住院号： 科 别： 输血史：有/无 孕产史：无/有（孕 产 ）输血目的： 输血成分： 临床诊断：输血次数： 1次 2次 3次及以上输血方式： 自体输血 异体输血 自体输血 加

9、异体输血 输血前检查： ALT U/L： HBsAg ； Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； 梅毒： ； Anti-HIV1/2 ； 第18页/共58页检 查 方法临床用血科室3.输血适应症4.18.3.1严格掌握输血严格掌握输血适应证，用血适应证，用血合理合理。【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存

10、在问题督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。第19页/共58页检 查 方法临床用血科室4.输血病程记录的完整性41972(三级医院标准)【】输血治疗病程记录完整详细。1医院有输血治疗病程记录的相关规范：（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合“”，并有

11、输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合“”，并第20页/共58页检 查 方法临床用血科室5.临床用血科室用血记录评价（4.18.3.2）临床用血评价临床科室对每月医师合理用血评价输血科每月对临床合理用血评价医务部每季度对医师合理用血评价评价结果用于个人业绩考核1.科室质量管理评定2.医师用血权限的认定第21页/共58页检 查 方法临床用血科室5.临床用血科室用血记录评价合肥市第一人民医院 科 年 月临床医师合理用血评价表患者姓名住院号输血时间输注血液品种输血量输血前相关适应症指标检测输血后相关指标评估（疗效）输血评价（合理性）临床医师临床科室主任意见 年 月 日 签章医务部审核 年

12、 月 日 签章临床医师合理用血评价与个人业绩考核相关文件规定第22页/共58页检 查 方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查医务部、输血科每月20号左右进行临床病历督查医务部和相关院领导审核检查结果内网通报检查结果并进行相应处罚1.临床科室对存在的问题进整改 2.每月10号前将整改措施交至医务部及输血科第23页/共58页检 查 方法临床用血科室医务部对临床输血病历检查及处罚标准1输血治疗同意书执行情况1.1无同意书扣5分1.2无患者或家属签字扣2分1.3检测项目填写不正确扣1分1.4无签字时间扣1分1.5无医师签字扣1分1.6急诊输血检测结果未回报，签字时未注明扣1分 特别提示： 扣分情况

13、将于医师奖金挂钩， 每扣1分按5元标准处罚，累计计算。第24页/共58页检 查 方法临床用血科室2输血前检测执行情况2.1输血前未检测扣5分2.2检测项目不全扣2分2.3已检测，但报告单未入病历扣1分3输血治疗相关病程记录执行情况3.1有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）无输血相关记 载扣2分3.2有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）不完整扣1分3.3手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入量记录扣2分3.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录不相符扣1分第25页/共58页检 查 方法临床用血科室4输血指征掌握情况4.1无输血指征或输血指征掌握不合理扣2分4.2输血前无输血指征检测或评估扣1分4

14、.3输血后无疗效评价扣1分5输血记录单5.1病案输血记录单丢失扣2分6输血不良反应6.1有输血不良反应回报单，但病案中无相关记录扣1分6.2病案中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单扣1分第26页/共58页检 查 方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查输血病程记录案例（一）患者老年女性，血常规检查提示红细胞1.541012/L，血红蛋白39g/L，为重度贫血，具有输注悬浮红细胞的指征，输入O型Rh（D）阳性悬浮红细胞2u,于15点输血结束，输血过程中无皮肤过敏反应、寒战、发热、腰疼、血尿、抽搐等不良反应，明日复查血常规了解输血疗效，患者病情较重，继观。 医生： 年 月日 时分 输血病程记

15、录记录第27页/共58页检 查 方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查输血病程记录案例（二）2012年6月11日病程记录：输注A型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板2012年6月12日病程记录：输注O型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板2012年6月14日病程记录：输注O型Rh(D)阳性悬浮红细胞，血小板 科室 病人 第28页/共58页检 查 方法临床用血科室三、现场询问临床医护人员1.输血相关的制度2.输血适应症3.输血治疗同意书4.输血不良反应的识别标准、处理预案 及流程等制度及规范第29页/共58页检 查 方法追踪检查追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握选取输血病例 询问管床医师输血适

16、应症等相关知识了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质有无培训及落实情况有无监管记录第30页/共58页检 查 方法追踪检查追踪检查之二：临床输血过程质量管理选取当日输血病例 输血申请单合理性评估输血知情同意和告知情况申请者的资质输血科血液储存检测和发放 临床领取血液的过程 临床输血 的过程临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案医院有无相应的制度和培训第31页/共58页检 查 方法追踪检查追踪检查之三：不良事件登记与上报不良事件登记本调取一例病人 调阅该病人的 住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员对相关制度的知晓率 追查职能部门的登记与上报记录 查职能部门的相关记录查相关培训记录

17、查职能部门的监管记录第32页/共58页专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充 分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。专 家 共 识检查材料时间段：2013.1至今；病历时间段 : 检查前一个月病历。医院层面检查: 临床输血专项或医院质量检查中包括临床输血内容临床科室自查：临床输血专项自查或在科室自查中包括临床输血内容第33页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法 内容解析第34页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（卫生部第85号令）2012年3月19日卫生部审议通过，2012年8月1起正式实施。卫生部于1999年1月5日公布的

18、医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止。 第35页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法部发文无章22条无罚责规范用血部长令六章41条法律责任安全、有效第36页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法法律、法规中华人民共和国献血法 中华人民共和国侵权责任法 规章医疗机构临床用血管理办法技术规范临床输血技术规范标准输血相容性检测技术标准第37页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法主 旨 树立血液是人类稀缺资源临床需安全有效输血的理念建立安全有效用血的保障体系健全临床用血质量监控和改进机制第38页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法1.临床用血管理委员会的工作职责（第二章第九条）（1）

19、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术 规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并 监督实施；（2）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（3）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血 质量评价工作，提高临床合理用血水平；（4）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（5）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（6）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第39页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法2.临床用血管理的核心制度或实施细则（第二章第九条）内容至少包括临床用血原则、输血指征、用血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、相容性检测、配合性输血、急救

20、输血、大量输血、输血记录、输血不良监测、用血评估等相关管理要求或原则。第40页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法234561溶血性输血反应细菌污染输血相关性传染性疾病过度输血超申请量用血产生严重后果输血相关情况用血不良事件3.用血不良事件（第二章第九条）第41页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法3.临床用血申请管理制度（第三章第二十条）临临床床用用血血申申请请管管理理制制度度同一患者同一患者一天一天申请备血申请备血 800ml1.中级以上医师中级以上医师申请申请2.上级医师核准上级医师核准签发签发同一患者同一患者一天一天申请备血申请备血 800ml-1600ml同一患者同一患者一天

21、一天申请备血申请备血 1600ml1.中级以上医师中级以上医师申请申请2.上级医师审核上级医师审核1.中级以中级以上医师申上医师申请请科主科主任任核准核准签发签发科主科主任任核准核准签发签发医务医务部部批准批准注 ：急诊不需要补办手续第42页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法 1.申请备血量包括：全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆不包括：血小板2.备血量的计算1U全血：200ml1U红细胞悬液：100ml1U新鲜冰冻血浆:100ml3.依据全血及成分血质量要求GB18469-2012第43页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法 1.输血量的统计比较 2.平均每次输血数量 3.输血前的检测

22、比例 4.输血前检测指标的平均值 5.不同输血指标的用血比例6.患者输血百分比 7.不同输血量的患者比例 8.红细胞输注不合理输血的百分比 9. FFP 输注不合理输血的百分比 10.血小板输注不合理输血的百分比 11.血液发出的库存天数的比例科室用血评价指标第44页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法临床输血治疗输血治疗方案有效输注输血治疗决策输血治疗保护原则输血指征控制输血效果评价输血时效输血时效+输血最小量输血最小量+远期效远期效果果+近期疗效近期疗效血液是稀缺人类资源血液是稀缺人类资源资源与疗效资源与疗效资源与疗效资源与疗效第45页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法动态预警机

23、制状态分级状态分级库存积库存积压压正常正常偏少偏少紧缺紧缺严重短严重短缺缺库存预警线库存预警线15天天用血量用血量10-14天天用血量用血量7-9天天用血量用血量4-6天天用血量用血量3天天用血量用血量悬浮悬浮红细红细胞胞A型型302515105B型型302515105O型型302515105AB型型86421预警分级预警分级紫色预紫色预警警红色预红色预警警橙色预橙色预警警黄色预黄色预警警黑色预黑色预警警第46页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法组建医院无偿献血应急志愿者队伍为了在自然灾害、事故灾难等突发事件和季节性缺血和血液偏型时，保障医疗用血需求。希望大家捐一份热血，献一片爱心，积极

24、报名参加我院的志愿者应急献血队伍第47页/共58页 新版医疗机构临床用血管理办法第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施 情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经

25、济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。 第48页/共58页关爱生命关爱生命 科学合理用血科学合理用血第49页/共58页（一 ) 检查人员及时间（二）检查内容（三）检查方法（四） 检查专家共识二级医院评审细则输血内容解析第50页/共58页检 查 方法医务部层面五、临床对输血科的满意度调查您好： 首先感谢贵科室对我科的信任和大力支持。为了更好的做好临床用血的服务工，我们编印了此调查表，希望您能在百忙中填写，以便于我们改进工作。 谢谢您的合作！以下问题请在您认为合适的选项框内打“”1您科室在与输血科联系用血时的感觉您科室在与输血科联系用血时的感觉对我科工作人员接电对

26、我科工作人员接电话的服务态度、话的服务态度、沟通能力等方面是否满意？沟通能力等方面是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意2您科室对输血科送血人员的服务是否满意？您科室对输血科送血人员的服务是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意3您科室对输血科提供血液的质量是否满意？您科室对输血科提供血液的质量是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意4您科室对输血科提供血液的能力是否满意？您科室对输血科提供血液的能力是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意5您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？满意 较满意 一般 较不满意 不满意6您科室对输血科供血服务的意见和建议：您科室对输血科供血服务的意见和建议：7您科室认为输血科需要在哪些方