8-眼科病例分析考站试题1

1、2014年浙江省住院医帅规范化培训临床技能结业考核 病例分析考站试题1 （样题）（眼科）题干：患者，女性，55岁，“左眼视力下降伴眼痛2天”入院，2天前与 邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，白行用“抗疲劳眼水”（具体不详） 滴眼，未好转。2天来左眼痛加重、视力减退，同时伴头痛，恶心、呕 吐，故来我院诊治。经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿 病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼 病史，具体不详；父亲及1兄无同类病史。全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。 T 36C P 69次/分R 20次/分BP 130/84mmHg全身体格检查未及明

2、显异常。专科检查：检查左眼视力 手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮 水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反 射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8,结膜（-），角膜（-）,前房浅、房角窄，瞳孔圆，直径 2.5mm对光敏，晶状体轻混，视盘界清 C/D约0.4。辅助检查项目及结果：眼压：OS 65mmHg , OD 18mmHgUBM检查：左眼中央前房深度1.1mm周边虹膜膨隆，四象限房角 均关闭。右眼：前房浅、房角窄。眼科病例分析考站样题1得分要点1. 归纳病史特点（15分） 女性,55岁，单眼发作。（3分） 诱因：与人吵架后出现。（3

3、分） 前期有酸胀、头痛、虹视等表现（3分）。 临床表现：急病面容，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。（3分） 母亲有青光眼病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统 疾病（3分）。2. 临床诊断及依据（15分） 临床诊断： 右眼原发性闭角型青光眼（急性发作期）（4分） 左眼原发性闭角型青光眼（临床前期）（1分）诊断依据： 老年女性，单眼发作（1分） 与邻居吵架后出现，存在情绪波动诱因（1分） 前期有酸胀、虹视，休息后缓解（2分） 发作期：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。视力急剧下降，结膜充血、角膜水肿，角膜后色素KP,房水闪辉，瞳孔大，对光反射消失。晶状体可有青光眼斑，眼底不清等。

4、（2分） 辅助检查：眼压65mmHg,UBM前节OCTW浅前房、房角闭。（2 分） 对侧眼眼压正常，存在前房浅、房角窄的解剖因素。（2分）3. 鉴别诊断要点（15分） 急性虹膜睫状体炎：急闭青发作瞳孔常常扩大，前房浅，房角窄，另一眼也存在闭角型青光眼的解剖特征。急性虹膜睫状体炎瞳孔 常是缩小的，前房深度和房角正常，对侧眼解剖结构正常。（4分） 青光眼睫状体眼炎综合症：主要见于青壮年，以非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高为特征，可有发作性视力模糊、虹视、雾视， 起病急，单眼居多，与劳累等相关。急性发作有典型KP,多为羊脂状KP,有时为细小灰白色 KP,房角开放，瞳孔缩小，对侧眼解剖结构正 常。（4

5、分） 其他类型青光眼：恶性青光眼、慢性闭角型青光眼（3分）。 急性结膜炎（2分） 偏头痛、急性肠胃炎等：内科治疗有效，急闭青内科治疗无效 （2 分）。4. 该病例的治疗原则和具体措施（15分） 治疗原则（5分）：目的是保护视功能，保护房角。全力抢救，短期内控制高眼压， 减少视功能的损害，并防止房角形成永久性粘连。具体措施（10分）： 保护房角：缩瞳、抗炎。局部频点缩瞳剂（毛果芸香碱），同时 能够促进房水引流，眼压下降后逐步减少用药次数（2分）。局部、全 身应用皮质类固醇，减轻炎症反应。（1分） 降眼压：促进房水引流，减少房水生成，高渗脱水联合应用。高渗脱水剂包括20神露醇（2分），应注意老年患

6、者的心肾功能等全 身状况。房水生成抑制剂：全身用碳酸酊酶抑制剂：醋甲口坐胺如尼目 克司等bid、局部有布林佐胺（派立明等，tid ）。（1分），6 -受体阻 滞剂（嚷吗心安、卡替洛尔等，bid ） （1分）。 视神经保护药物（1分）。 如治疗3天眼压仍持续在50-60mmhg应考虑及时手术治疗（1分）针对全身情况支持治疗，对侧眼预防性治疗（1分）。5. 专业提问：30分1） 急性闭角型青光眼的临床分期及其余各期的治疗治疗原则？（13 分）分期：临床前期，急性发作期，间歇缓解期，慢性进展期，绝对 期。（5分） 临床前期：具备解剖特征，尚未发生青光眼。预防发作，周边虹膜切除或激光虹膜贯穿术，不愿手

7、术患者可预防性用缩瞳剂。（2分） 间歇缓解期：组织病程进展。周边虹膜切除或激光贯穿术。不 愿手术患者可用缩瞳剂并加强随访（2分）。 慢性进展期：控制眼压，小梁切除术或滤过性手术，术后随访 眼压。可联合药物治疗（2分）。 绝对期：减轻疼痛：睫状体冷冻、光凝，眼摘等（2分）。2）恶性青光眼定义及发病机制？ （ 5分）定义：青光眼药物或手术治疗后眼压不降反而升高，前房消失， 病情更重，成为恶性青光眼或睫状环阻滞性青光眼，或称为房水引流 错向青光眼。（2分）发病机制：睫状体肿胀或肥大，前转，晶状体悬韧带松弛，导致 晶状体虹膜隔前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并将虹膜整个推 向小梁网和角膜，导致房角关

8、闭，前房极浅或消失。房水在睫状突、 晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚，又进一步推晶状体虹膜隔向 前，形成恶性循环，导致前房消失，眼压不断升高。（3分）3）常用抗青光眼手术方式和原理和主要适应症（12）。解除瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除或激光周边虹膜切开。手术的原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房交通，瞳孔阻滞得到 缓解，前后房压力达到平衡。主要适应症：尚无房角广泛粘连的急性 闭角型青光眼的临床前期，先兆期和间歇期，以及瞳孔阻滞引起的继 发性青光眼。（3分） 建立房水外引流通道的滤过手术，主要是小梁切除术和房水引流装谿植入术，基本原理是切除一部分巩膜小梁组织，形成一个漏道, 房水经此引流到球结膜下间隙，主要适应症：原发性开角型青光眼和 广泛房角粘连的闭角型青光眼。（3分） 解除小梁网阻塞的手术，如房角切开术，小梁切开术，主要是 切开发育不良或通透性不够的小梁网