2015年口腔诊所设置申请材料

1、口腔诊所置申请材料年月日.,i口腔诊所设置申请提交材料目录'*£ x 8,，卜 %寸”/ W 二1、设置口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审核意见表附表1医疗设置机构申请书被申请机关:设置单位（人）：李玉明

2、地址：平泉县兴平中路！!联系人：李玉明联系方式：" r '类别：口腔门诊部名称：李玉明口腔门诊部申请核选址：平泉县兴平中路所有制形式:,私人"（ 1经营性质：营利性定1 1床位（牙椅）:8台项服务对象：社会目诊疗科目：口腔. j'1投资总额：万元其他提交文件目录：1、设置口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9

3、、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审核意见表。设置单位（人）：（章）年月日；填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗 机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设 医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举

4、办非营利性、非政 府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象:（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。J * -医疗机构名称申请核定表核准机关：县（区）卫生局申请单位（人）：口腔诊所个 |签字（章）11地址邮编电话拟设机构类别口腔诊所分类性质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称：口腔诊所来源网络申请理由：方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。（章）年月日上级主管部门意见：（章）年月日县（市、区）卫生局初审意见:（章）年月日Z .4«市

5、卫生局核准意见核准处室意见：（章）年月日. 1 . X 、¥ / 1主管领导意见：:;/ _ » 11 '（章）年月日11 11 1 L |x. 11见，" i!医疗机构分类性质申请书一、医疗机构名称二、执业许可证登记号 （由登记机关填写）三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：主要负责人：四、服务对象社会内部社会+境外口五、设置单位（注）个人六、申明性质非营利性甘利性口七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注） 1、投资金总额5万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资；2、更新医疗设备；3、扩大医疗服务

6、项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。 1 1十、申请单位而草单位法定代表人或主要负责人（签名）：七"日期：年月日单位（盖章）， i 二 .'*1 i i i j"1.0;l填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人; 注：投资渠道来源指戒府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个 人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 *十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位（盖章）：

7、年月日十三、备注设置医疗机构审核意见表名称：口腔诊所选址:床位（牙椅）：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊所有制形式：个人（私有）经营性质：营利性诊疗科目：口腔科>| 111法定代表人（主要负责人）：1 .一；备注：初审部门意见 1. j'.if 1 11 1 1J f 1 1 I'/ J . i 1' 111 |签字:年月日 j 主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日资信证明设置单位（人）地址 1 1资金总额：5万元。其中：固定资金3万元，流动资金2万元。固定资金来源构成和数额»1/ 7j1、医疗设备2、固定资金3万元流动资金来源和数额1、流动

8、资金2万元2、-筹资1 1 - |1 1.；FI I主管财务单位证明V j11* 11经审查，情况属实，同意将固定资金 3万元和流动资 金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明设置口腔诊所申请书卫生局、卫生服务中心：本人姓名：性别：年龄：岁，身份证号： 年-月毕业于:本科，口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。 -年年在 口腔科工作。从事

9、口腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个 体诊所，白筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于 楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将白觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范， 严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道 德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解

10、该区域内人民群众的就医不便问题。 '|以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：年月日关于同志无固定职业的证明兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！社区年月日口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况；（一）申请单位基本情况；（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；%，手.了二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；X I I 丁匚广 ''J四、口腔诊所主要医疗设备；I / - ' I /五、拟设口腔

11、诊所名称、选址、i功能、任务、服务半径；六、拟设口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；七、拟设口腔诊所组织机构、人员配备；I I八、拟设口腔诊所污水、污物处理；九、口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；十、口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况;H一、口腔诊所建筑面积平面图。口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况申请单位名称： 口腔诊所法人代表： I身份证号码：口腔诊所现地址：I L U（一）申请单位基本情况口腔诊所坐落在口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人

12、，'|护士一人。气-I -X（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况口腔诊所法定代表人： 一，一，-年-月一日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码： I I，户口所在地： 办事处，居住地址：简历：、医疗技术水平 一般口轻常见病的诊疗，开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关怀重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速 发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平 普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知

13、识的普及， 致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、 传染病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经 济的发展，人们对口腔的健康要求越来越高， 据世界卫生组织统计，口腔I T I -/疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。 最新口腔流行病调 查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达 97.6%，几乎人人都 或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示，总的规律是牙龈炎在儿童I I和青少年中较普遍，患病率在70%-90%。从5岁开始，随着年龄的增长， 牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加， 到青春期达到顶峰，几乎所有少年都 有不同程度的牙龈炎，而青

14、春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎患病率 6-11 岁为 38% , 12-17 岁为 62% , 18-24 岁为 57%。在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竞争， 超负荷的 工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、口腔诊所主要医疗设备1、综合牙科治疗椅2台；2、切割抛光摩机1台；3、超声波洗牙机2台；4、光固化机2台；5、银汞搅拌器1台；6、真空高温高压消毒设备1套；7、紫外消毒灯2个；8、低速牙科切割装置1套；9、医疗废品处理器1套 I 气./五、拟设口腔诊所名称、i选址、功能、任务、服务.1,1 I II &g

15、t; I 半径名称：口腔诊所地址：功能： 口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾病的宣传和治疗，及时解除病人的痛苦。任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、 预防服务为主，并继续为社会流动人口服务。服务半径：以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。六、拟设 口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目服务方式：门诊；服务时间：8: 00-18 : 00,周六周日照常门诊。诊疗科目：口腔科七、拟设 口腔诊所组织机构、人员配备1、口腔主治医师1名；2、护士 1名以后根据业务情况再聘用相关专业人员八、拟设口腔诊所污水、污物处理生活垃圾统一由 口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定

16、进行处理，不会对周围环境造成污染。zi'./I九、口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况口腔诊所装有固定电话1部，手机数部。供电系统设备良好， 1上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格。十、口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况资金来源是由法人代表白筹投资，投资金额 5万元，注册资金5万元。医疗机构设置选址报告区卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准的规定以及-市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：口腔诊所拟设置医疗机构地点：（一）选址与所在地区的环境与公用设施情况：距离本地址500米内，服务半径区域内无大型医院，200米内无卫生院，100米内无口腔诊所。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，I /x为周边居民提供基本的诊疗服务。（二）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无周围