薪酬改革破题矛盾交织中前行

1、薪酬改革破题:矛盾交织中前行刘文生一方面是“低水平”，一方面现有制度又刺激医疗费用过快上涨，公立医院薪 酬制度改革到底如何进行？政策明确要求i矢务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入 挂钩。但有县级医院管理者很无奈地提出：检查、化验的业务收入可否作为工资 总额的一部分？因为他所在的医院四项收入占医疗业务收入的84% （药品40%,耗材17%,检验 15%,检查12%）,除去四项收入的医务性收入只占到医疗业务收入的16%。这样 的结构如何保障医务人员的收入？而福建三明全市22家县级以上医院2016年药品耗材收入占总收入的33%,医务 性收入占总收入的67%。虽然医疗业务收入和总

2、收入有一定差异，但不可否认的 是，上述县级医院和三明的医院在收入结构上差异巨大。这样的差异预示着薪酬制度改革的复杂性和艰巨性。在第五届中国县市医院论坛 “薪酬改革破题猜想”焦点论坛上，来自政府部门、行业、更院的专家从各自研 究和实践角度对薪酬制度改革现状和趋势做了分析。低水平与经济刺激众所周知，我国医务人员薪酬处于“低水平”，但究竟低多少，没有人能说得 清楚。据2016年中国劳动统计年鉴，在全国20个行业分类中，卫生社会保障福利 业的人员工资位居全国第11位。国家统计局发布的2016年度数据显示，我国 770万医护人员，工资总额4397. 8亿元，年平均工资收入59200元。北京市卫生计生委副

3、主任钟东波解释说，“低水平”就是指医务人员的名义薪 酬水平受到政府的严格管制，与社会平均工资的比率明显低于其他国家，据贡 森等（2012）的测算，oecd （经合组织）国家医生的薪酬水平约为社会平均工资 的2. 54倍，而我国仅为1.1倍。“低水平”只是表彖，最要害的问题是薪酬制度在设计屮与“经济挂钩”。也就 是通过医院或科室层面的收支结余分配，以及直接与医药收入挂钩来决定医生 的奖金、福利。钟东波道出了问题的关键：“如此的酬制度安排，加上'低水平' 催牛的灰色收入盛行，政府并不能真实地了解和控制公立医院医务人员的实际 收入水平。”医务人员的实际收入是一个谜团，政府该如何设计制

4、度?我国事业单位岗位绩效工资在结构上可细分为岗位工资、薪级工资、绩效工资和 津贴补贴。岗位工资和薪级工资就是通常所说的基本工资，主要与职称、工作年 限挂钩，津贴补贴通常体现在艰苦边远地区和特殊岗位上，最纠结、最核心的是 绩效工资，目前薪酬制度改革实际上就是绩效工资改革。人社部中国人事科学研究院工资福利研究室主任何凤秋给岀一组数据:2006年 工资改革时，全国事业单位基木工资占总工资总额的23%左右，连涨两次以后， 基本工资大概在30%40%。这意味着医务人员大部分工资收入靠的是绩效工资。何凤秋所在的单位是人社部直属的事业单位，她羡慕医疗行业，因为医疗系统 走在事业单位改革的前头，其他事业单位现

5、在是不能动的，但医疗系统可以。“薪酬制度改革就是要突破绩效工资总额，这是最大的优惠或者是医改中大家 最期盼的部分。当然，蛋糕切了以后分得好不好，就是单位自己内部的问题 了。”何凤秋说。医疗系统“走在前头”的绩效工资主要体现工作业绩和实际贡献，旨在增强激 励，考核以后发放。国家对单位的绩效工资总量进行调控。决定绩效工资总量的 因素包括社会公益目标任务完成情况、绩效考核情况、事业发展、岗位设置和经 费来源等。目前，公立医院在政府核定的绩效工资总量内自主分配，绩效工资与个人表现、 业绩挂钩。也就是说，绩效工资直接与经济挂钩，这就是症结所在。钟东波认为，与经济挂钩的绩效工资制度催生过度医疗，刺激医疗费

6、用过快上 涨，影响医疗安全质量;优秀医生向市场竞争力强的大医院集中，进而将患者虹 吸到大医院，加剧了看病难问题;部分经济收益差的科室被削弱，加剧了供需矛 盾;医患信任缺失，医疗纠纷增多，医患矛盾尖锐。一方面是“低水平”，一方面现有制度又刺激医疗费用过快上涨，公立医院薪 酬制度改革到底如何进行？在“低水平”与经济刺激的矛盾之间，政策做出了妥协性的选择。今年初，人社部等部门印发关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意 见（以下简称指导意见），提出要坚持激励与约束相结合、坚持按劳分配 与按生产要素分配相结合、坚持动态调整与合理预期相结合的改革原则。在很多人看来，指导意见只是对目前普遍做法的一个总

7、结，意义不大。但在 何风秋看来，“尺度真的己经很大了”。何风秋认为，文件最重要的一点是“动 态调整与合理预期”。“从2006年开始做薪酬制度到现在，大家碰到的最重要 的问题是下一年的总额怎么进行核定。每个人都去争取，大家争取动作越来越大, 可能上级部门还不放开。”现在国家已经明确，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许 医疗服务收入扣除成本并按规定提取齐项基金后主要用于人员奖励。指导意见 也明确，“在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量”，“公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配” o指导意见主要鼓励地方打破现有“低水平”的常规 但对“与经济挂钩”的 问题表达得较为

8、温和。也就是说政府认识到了 “高水平”的重要性，但是对“不 挂钩”认识述不足。政策并未回答医务人员薪酬水平如何确定才能体现技术劳务 价值。实际上，公立医院早己突破“现行事业单位工资调控水平”这道天花板。现在的 问题是，突破以后的薪酬总量如何核定？“工资总额当然要控制，关键在于标准如何确定。”钟东波指出，目前这方面的 研究不足，部门共识不足。这些问题，需要各地在改革试点中去探索解决。公立i矢院的性质决定了其不可能采取非公i矢疗机构的薪金制度，政府进行制度 安排和干预必不可少。目前，政府对公立医院工资总额做了严格限制，但在不与 药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩的前提下，如何“合理确定薪酬水

9、 平和绩效工资总量”仍是难题。三明在薪酬改革中的第一项措施就是实行严格的医院工资总额控制。三明市在改 革前（2012年）的i矢院年度工资总额核定二全院职工档案工资（岗位工资+薪级 工资+基础性绩效）+绩效工资（当年医疗收入，扣除药品收入）x12%0从2013 年最初探索到2014-2015年的调整，再到2016年根据实施情况进行完善，形成 了目前的工资总额计算方法:工资总额二保留基数工资+当年计算工资总额医务性 收入x计算工资总额医务性收入调节系数x院长考核总分数xi. 25 （院长考核 调节系数）。其中的保留基数工资主要是对一些亏损、运作不下去的医院进行工资性补贴，保 证其运行。医院计算工资

10、总额的项目为诊察、护理、手术、治疗、药事服务费、 屮医辨证施治费收入z和（简称“计算工资总额医务性收入”），即医药总收 入扣除药品耗材收入、检查化验收入、床位收入和不计费耗材支出。三明市医改办副主任、三明市卫生计生委副主任于修芹表示，建立公立医院工资 总额控制制度意义重大。核定工资总额后，i矢院总额之外的收入不能自由分配， 90%要用作事业发展基金，5%作为职工福利，剩余5%作为职工奖励基金。有利于 破除公立医院逐利机制。三明市医院工资总额实行院长负责制，并严格执行“两条红线、一条底线”的原 则。“两条红线”是指不得突破核定的工资总额，不得亏损兑现工资总额。“一条底线”即当i矢院无法兑现i矢护

11、人员档案工资时，不足部分由当地财政补足, 保证档案工资发放。定薪金制受推崇三明模式受到推崇的一大原因是薪酬完全与药品、卫生材料、检查、化验等业务 收入脱钩。钟东波表示，不得将医务人员的个人收入与医院的经济收入挂钩，已 经成为公立i矢院改革的共识与监管的基本规则，但对于绝大多数i矢院来讲，目 前根本无法做到这一点。究竟如何实现与收入“不挂钩” ？钟东波的答案是薪金制。他所说的薪金制不是 与（实物）供给制所对应的薪金制，而是与指收入分成（或挂钩）相对应的薪 金制。其关键是将医生薪酬纳入成本，而不是进行剩余分配。这就意味着，医生 的薪酬水平必须事先确定，而不是事中或事后分成。在钟东波看来，固定薪金制

12、意义重大。薪金制是保护医务人员临床决策免受经济 利益的干扰与影响、坚守医学0的与医学规范的重要制度安排，是职业道德和专 业精神异化的防波堤。而一旦偏离薪金制，患者利益至上、坚守医德、遵守医疗 规范就会变成一件非常艰难的事情。固定薪金制是否必然导致养懒人?钟东波是这样回答的:第一，如果薪金制是高 水平的，加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争、合理的岗位等级制设置以 及必要而恰当的绩效考核（岗位职责完成情况与效果），在很大程度上可以消 除其激励不足的问题。第二，医生并非完全是经济人，专业精神、成就激励等也是很重要的激励机制。第三，尽管理论上绩效工资很美，但是实际上医疗服务的绩效测量是十分困难 的

13、，很多研究表明，绩效薪酬对于绩效的积极影响是有限的，甚至是消极的， 因为有吋候如果过分注重个人业绩反而会影响合作和团结。第四，现实屮没有完美无缺的激励机制，必须根据不同工作的特征权衡利弊作 出选择，对于医疗服务而言，经济挂钩产生的弊端远大于激励中性化的薪金制 产生的弊端，因此，采取薪金制是相对合适的选择。那么，国际上医务人员的薪酬结构是怎样的？国家卫牛计牛委卫牛发展研究中心 社区卫生研究中心主任秦江梅介绍说，国际上医务人员薪酬常常是混合型的。一 是基本薪酬占主要部分，一般根据医生年资、职称级别、职务、工作复杂程度等 进行分级;二是大多数国家和地区医务人员建立了较为稳定且水平较高的基本薪 酬，基

14、于岗位和职级的薪酬制度标准明确、不受业务收入影响;三是除基本薪酬 外，各国普遍使用各种津贴、定期的奖金、加班费以及其他形式的报酬增加工作 吸引力。年薪制生根发芽 从2013年开始，三明22家二级以上医院都实行院长年薪制和医生（技师）年薪 制。三明市以洪务人员工资水平应达到当地岗位平均工资的23倍作为矢生目标 年薪的最高限额参照，由基木年薪和绩效年薪两个部分构成。住院医师年薪最高 限额为10万元（2012年当地岗平工资42299元）,其他职级按每5万元递增， 即住院医师10万元、主治医师15万元、副主任医师20万元、主任医师25万元 四个等级，在每个等级中再分设46档。于修芹说，按照医疗服务特性

15、，设定最高目标年薪的限额，有三个目的:一是防 止医牛过度“开发”“制造”患者;二是有利于医患纠纷处置;三有利于构建和 谐社会（平衡社会各行业之间收入）。三明医务人员的薪酬全部来自医务性收入, 不包括药品耗材、检查化验收入和财政投入。检查化验收入扌ii除成本，剩余的利 润收入用于医院的运行开支。2015年起，三明将年薪对象扩大到全院所有在职人员。实行“全员目标年薪制， 年薪计算工分制”。即在全院工资总额制度下，在已经实行医生（技师）年薪制 的基础上，对全院在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员全部纳入目标年薪管理， 并通过工分制考核计算来实现。年薪计算工分二基础工分+工作量工分+奖惩工分。其中基础工

16、分由职务、职称和 工龄工分构成，基础工分比例不超过工分总额30%;工作量工分以门（急）诊人 次数、出院人次数、疾病诊断相关分组（drgs）、职能部门和岗位职责要求，计 算各科室、各部门不同单元的工分数量;奖惩工分包含医疗质量、帮扶基层、救 援任务、患者满意度、医疗事故、药占比、每门（急）诊和住院次均费用、医疗 纠纷等项目。三明还对全市所有二级以上公立综合医院、中医医院院长实行院长目标年薪制。 按医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙医院院长目标年薪分别为35万元、30万 元、25万元。目标年薪二基本年薪（即档案工资）+年度绩效薪。院长目标年薪 薪酬由同级财政全额支付。相比三明由政府主导和推动的目标年

17、薪制，浙江省长兴县人民医院的改革更具 有自发性和主动性。长兴县人民陕院院长徐翔介绍，该院院长年薪制切成基本薪 酬和绩效薪酬两大块，基木薪酬占60%,是按月发的，绩效薪酬占40%,留到年 终考核以后再发，根据职位高低有一定的落差，基本在10%左右。长兴县人民医院的亮点在于实行屮层年薪制。医院出台屮层干部考核细则，对 科室主任、副主任和主任助理及护士长、副护士长实行年薪制，科室主任年薪为 院长年薪的60%,副主任、主任助理为院长年薪的50%,护士长为院长年薪的45%, 副护上长为院长年薪的40%。职能科室中层绩效薪酬部分与中层干部年度考核结 果挂钩，其屮60%是基础薪酬，40%是绩效薪酬。“有些干

18、部十年没换，根本没有什么干劲，找他谈也没什么用。下面想干事的年 轻人觉得没有盼头。”徐翔说，医院启动了中层干部换届，更换比例达到70%, 换完之后推行了中层干部年薪制，医院在短短一年中发生了巨大变化。绩效管理体系发力2015年，长兴县人民医院医院业务收入增长7%,员工收入增长25%。员工对医 院的满意度为47%,对医院领导的满意度为40%。病历质量奖、临床路径奖、加 床奖等奖项层出不穷，单项奖金额占医生奖金性支出的20%以上。“种种乱象之下，绩效不改不行了。”徐翔感叹道。从定岗定编开始，长兴县人 民i矢院推出了总额控制、量化考核、多劳多得、优劳优酬和鼓励新技术的绩效方 案，历史遗留问题一一解决，医院步入发展正规。山东省千佛山医院借鉴台湾先进管理经验，结合医院实际，建立了一套以工作 岗位、技术含量、风险程度、服务数量等业