精制临床手术科室持续改进记录本

1、临床手术科室科室：年度：科室质量与安全管理小组人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长 和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。组 长：副组长：科室秘书：小组成员：二、职责（一）科室质量与安全管理小组职责1 全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核 心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服 务质量，促进持续改进。2根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理 措施。3负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知 识的培训学习。4认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室

2、质 量与安全管理的日常自查、自纠工作。5每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进 行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控， 患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对 查出的问题及整改措施都要详细记录。6每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总 结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管 理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及 时效果评价。7能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现 持续改进成效。（二）组长、副组长工作职责1全面负责本

3、科室质量与安全管理工作。2带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3. 定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促 进持续改进。4. 副组长协助组长完成相关工作。（三）科室秘书工作职责1科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责 制定和完善本科室的质量与安全管理措施。2负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记 录。3负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工 作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。（四）小组成员工作职责1在科主任领导下，负

4、责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、 评价工作，并促进整改措施的落实。2. 结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理 的建议及措號。3负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和 工作指导。三、会议1. 由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行, 特殊情况可临时通知召开。2. 会议主要讨论和决议以下内容：(1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题；(2 )由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术 后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有 无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手

5、术并发症、围术 期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质 量管理的情况等；(3) 由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的 问题及整改措施执行情况；(4) 对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、 科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对 差错人的处理决议等；(5) 为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人 员行质量与安全管理培训计划；(6) 拟定次月工作计划。3. 会议实行签到制，各成员须准时参会。根据会议议题内容，需要召开 扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人员

6、，应 提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4. 实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成 员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。5. 由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定 的各项质量与安全管理持续改进措施。(-)科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求1. 字迹清晰，按时记录。2. 基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠表 不。3. 记录格式规范，会议内容记录不能太简单。科室质量与安全管理小组年初工作计划一、科室运行基本监测指标：收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院例；患者平均住院口 天；平均每张床位工作ei天;床位使用

7、率%;住院时间超过30天的患者例。二、住院患者医疗质量与安全监测指标：1. 住院重点疾病：总例；死亡例；15日内再住院例;31日内再住院例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。2. 住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。3. 手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例;产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外） 例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；

8、医疗纠纷 起。4. 由木科室医务人员实施麻醉的总例数例；发牛麻醉非预期相关事件例。三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题, 对重点问题行集屮讨论，并做好原因分析、评估、整改。期的24/48小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染 例；人t气道脱出 例；手术后感染例。五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例。六、合理用药监测指标：i类切口总数;抗生素使用数; i类切口抗生素使用率%o七.病历质量监测指标：科室病历

9、质控份；其屮甲级份；乙级份；丙级份；甲级病案率%o八、具体事件填写表格1 排名前五位的病种排病种例123452.单病种病例统计表病种名例病种名例3 临床路径病例统计表种称病名合临径数 $入床路病例实际入组仞数入组完成例数平均住院日果 效 疗 诊术后并发症例数术便築例数30日-5住院例数后划术 术例数转 亡 好 死 例 例 愈 愈 治例未例转 亡 好 死 例 例 愈 愈治例未例治愈例，好转例未愈 例，死亡例治愈例，好转 例未愈 例，死亡例4.科室不良事件统计表靑生时年 院 号密人姓畫件类责任人疋杏为宴投诉质量与安全管理小组月工作计划及工作总结丁作计划要点工作总结科室质量与安全管理自查及效果评价记

10、录检查时 间检查者发现的问题原因分析整改措施效果评价评价时 间评价 者备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间:科室质量与安全管理自查及效果评价记录检查时发现的问 间题检查者原因分析整改措施评价时效果间评价评价者备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间:科室质量与安全管理自查及效果评价记录检查时 间检查者发现的问题原因分析整改措施效果评价评价时间评价者备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：科室质量与安全管理会议记录会议时间会议地点

11、主持人记录人参力口人员签名会议内容主管部门监管签名及时间：科室质量与安全管理半年指标完成情况统计一、科室运行基本监测指标:收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院例；患者平均住院日天；平均每张床位工作日天；床位使用率%;住院时间超过30天的患者 例。二、住院患者医疗质量与安全监测指标:1. 住院重点疾病：总例；死亡例；15 ei内再住院例;31日内再住院例；平均住院ei天；平均住院费用元（人民币）。2. 住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。3. 手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例;产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生

12、例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发山例；因用药错误导致患者死广发牛例；手术过程屮异物遗帘发生 例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外） 例；医院内跌倒/坠床发生例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；发生有效投诉事件件；医疗纠纷起。4. 由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期相关事件例。三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，在半年工作会议记录中要总结半年來科室单病种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。四、重症医学（i cu）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的24/48小吋重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血

13、流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染例；人工气道脱出 例；手术后感染例。五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种种；科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突岀问题行分析、整改。六、合理用药监测指标：i类切口总数;抗生素使用数; i类切口抗生素使用率%o七、病历质量监测指标：科室病历质控份；其中甲级份；乙级份；丙级份；甲级病案率%o八、具体事件填写表格1.排名前五位的病种排病种例123452.单病种病例统计表病种名例 病种名 例3 临床路径病例统计表种 称病名合临径数 薔入床路病例实际入组仞数入组完成例数平均住院日术后并发

14、症例数术瓮築例数30日-5住院例数后划术例数转 亡 好 死 例 例 愈 愈 治例未例转 亡 好 死 例 例 愈 愈治例未例转 亡 好 死 例 例 愈 愈治例未例转 亡 好 死 例 例 愈 愈治例未例4.科室不良事件统计表菱型件1玫件董型件i致件 r英会议时间会议地点主持人记录人参力口人员签名会议内容备注：此会议记录屮包括针对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。主管部门监管签名及时间：科室质量与安全管理全年指标完成情况统计一、科室运行基本监测指标:收治病人总例；危重病人抢救例；死亡例；出院 例；患者平均住院h 天；平均每张床位工作fi天；床位使用率%；住院吋间超过30天的患者例；病床周转次数

15、次/年。二、住院患者医疗质量与安全监测指标:1. 住院重点疾病：总例；死亡例；15 ei内再住院例;31日内再住院例；平均住院ei天；平均住院费用元（人民币）。2. 住院重点手术：总例；死亡例；术后非计划再手术例；平均住院日天；平均住院费用元（人民币）。3. 手术并发症与患者安全监测指标：择期手术后并发症发生例;产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生例；手术过程中异物遗留发牛: 例；输血反应发牛例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外） 例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行例；科室不良事件共件；发生有效投诉事件件

16、；医疗纠纷起。4. 由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期相关事件例。三、单病种质量指标：科室收治单病种总例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。%1. 重症医学（i cu）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的24/48小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎例；血管导管相关血流感染例；留置导尿管相关泌尿系感染例；人工气道脱出例；手术后感染例。五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种种；科室实际开展临床路径病例总例；其中实施过程中退出例，在全年工作会议记录中要总结一年來科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。六、合理用药监测指标：i类切口总数;抗生素使用数; i类切口抗生素使用率%o七、病历质量监测指标：科室病历质控份；其中甲级份；乙级份；丙级份；甲级病案率%o八、具体事件填写表格1.排名前五位的病种排病种例123452.单病种病例统计表病种名例病种名例3 临床路径病例统计表种称病名合临径数