临床检验技师-临床血液学检验(2019)讲义第二十二章_血栓性疾病及其实验诊断-(36654)

1、 第二十二章 血栓性疾病及其实验诊断一、弥散性血管内凝血二、血栓前状态三、易栓症一、弥散性血管内凝血1. 概述 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ， dic）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板使血小板减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶亢进。dic 常发生于严重感染（败血症、重症肝炎）、严重创伤（挤压伤、体外循环）、广泛性手术（扩大根治术、大面积烧伤）、恶

2、性肿瘤（广泛转移、aml-m3）、产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥）以及其他疾病等。临床上可分为急性、慢性和亚急性三种。2.筛查试验及其变化特点（ 1）血小板计数：dic 时，一般为（50 100） 109/l ；处于代偿时，可大于100 109/l ，但不会超9 过 150 10 /l ；（ 2）血浆纤维蛋白原含量测定：dic 时明显降低，一般小于1.5g/l ，或者呈进行性下降（由于部分患者基础 fg 含量较高）。亦有少数因代偿过度而4g/l 者。（ 3）aptt、 pt、 tt 测定均可延长，但 dic 早期和慢性dic 时可在正常范围。3. 诊断试验及其变化特点（ 1）优球蛋白溶解时间（e

3、lt）测定： dic 时因纤溶活性增高，elt 缩短，常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使 elt 恢复正常，甚至超过4h，可导致判断困难。故在dic 诊断中，对elt 这一指标要综合分析。（ 2）血浆鱼精蛋白副凝固（3p）试验：在dic 失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。（ 3）血清 fdp 测定： dic 时明显高于正常值，一般大于40 g/l 。本试验被认为是dic 诊断中最敏感的指标之一。4. 早期 dic 的实验诊断 （ 1）主要指标：同时有以下3 项以上异常。1）血小板计数低于100 10

4、9/l ，或进行性下降（肝病、白血病低于50 109/l ），或有2 项以上血浆血小板活化产物升高，如 -tg、 pf4、 txb2 和 gmp-140。2）血浆 fg 含量低于1.5g/l 或进行性降低，或超过4.og/l （白血病、恶性肿瘤低于1.8g/l ，肝病低第1 页 共 5 页 于 1.og/l ）。3） 3p 试验阳性或fdp 超过 20 g/l （肝病超过60 g/l ），或 d-二聚体升高或阳性。4）血浆 pt 时间缩短或较正常对照延长3s 以上，或呈动态变化（肝病超过5s 以上）。5） plg 含量和活性降低。6） at含量和活性降低（肝病不适用）。7）血浆因子c 低于 5

5、0%（肝病必备）。（ 2）疑难病例应有以下一项以上异常。因子 c 降低， vwf ag 升高。 c/vwf ag 比值降低（低于1:1 ）；血浆凝血酶碎片（ f12）升高； pap升高；血或尿fpa 升高。5.dic 继发性与原发性纤溶亢进症的鉴别原发性和dic 继发性纤溶亢进症的鉴别原发性纤溶亢进dic 继发性纤溶亢进bpc n -tg n pf4 n gmp-140 n f1 2 n fpa n sfmc n pcp n d-二聚体n b 1 42 肽n b 15 42 肽n 二、血栓前状态1. 概念 血栓前状态也称为血栓前期（prethrombotic phase ），是指血液有形成分和

6、无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映：1）血管内皮细胞受损或受刺激。2）血小板和白细胞被激活或功能亢进。3）凝血因子含量增高或被活化。4）抗凝蛋白含量减少或结构异常。5）纤溶成分含量减低或活性减弱。6）血液黏度增高或血流减慢等一系列的病理状态。血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临床上常无特异性的临床症状和体征。2.分子标志物检查血栓前状态和血栓性疾病分子标志物检测的结果心肌脑梗深静脉血栓血栓前状 分子标志物化学性质 病理生理过程死形成dic 梗死态第2 页 共 5 页 血管损伤标志物vwf 蛋白质各种血栓病均增高/net-1 蛋白肽血管损伤时增高 /

7、 n tm 蛋白质血管损伤时增高/n6- 酮 -pgf1蛋白质血管损伤时降低/n /n /n n 血小板活化标志物 -tg 蛋白质 颗粒释放增多pf4 碱性蛋白 颗粒释放增多5ht 吲哚胺致密颗粒释放增多txb2 花生四烯血小板活化增多酸衍生物gmp-140 蛋白肽 颗粒释放增多凝血因子活化标志物/n /n /n /n /n tf 脂蛋白组织和血管损伤增高 / /ntfpi 蛋白质由于消耗而减低 / / 1 2 蛋白肽随凝血酶生成而增多/n f fpa 蛋白肽随纤维蛋白生成而增/n 多抗凝蛋白活性标志物tat 蛋白质随凝血酶生成而增高/n pcp 蛋白肽随蛋白 c 活化而增高/n 纤溶活化标志

8、物t-pa 蛋白质血管调节时增高或降/n / /n 低pai 蛋白质血管调节时增加 / pap 蛋白质随纤溶酶增加而增多/n n b 15 42 蛋白肽随纤溶激活而增多/n n fdp 蛋白肽随纤溶激活而增多d-d 蛋白肽随纤溶激活而增多三、易栓症1.概念 易栓症（ thrombophilia ）于 1965 年由 egeberg 在报道首例遗传性抗凝血酶缺乏症伴血栓栓 塞时提出。近年来，该词的含义扩大到其他有血栓栓塞的遗传性抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。2.分类及特征易栓症的分类及其特征发生率（ %）*遗传方血栓形成机制血栓特征式1.抗凝活性缺陷第3 页 共 5

9、 页 at缺陷2.6 2.8 ad 静脉血栓不能抑制凝血酶和因子 a hc- 缺陷 1 ad 静脉血栓不能抑制凝血酶蛋白 c 缺陷2 5 ad 静脉血栓不能生成 apc 和灭活因子a、a 蛋白 s 缺陷5.6 ad 静脉和不能生成 apc 和灭活因子a、动脉血栓a apc 抵抗 fva 缺陷20 60 ad 静脉血栓异常因子 a 不被 apc 灭活2. 血块溶解减弱异常纤维蛋白原血0.6 ad 静脉血栓动脉血形成不易纤溶的异常纤维蛋白原症栓纤溶酶原缺乏1 2 ad/ar 静脉血栓不能生成纤溶酶t-pa 缺乏ad 静脉血栓不能激活纤溶酶原pai- 过多ad 静脉和动脉血栓过多中和 t-pa 因子

10、缺乏ad 静脉和动脉血栓不能激活纤溶酶原3. 代谢缺乏高半胱氨酸血症ar 静脉和动脉血栓内皮细胞中毒、止血作用增强富组氨酸糖蛋白血ad 动脉血栓静脉血结合纤溶酶原，降低纤溶活性症栓3.凝血因子、抗凝和纤溶异常检查易栓症的检验结果和分型易栓症分型检验结果at a at ag 肝素结合活性型 a n b n/an at缺乏 a n 型 b n n c n n an pc a pc ag pc a/pc ag 比率型 0.75 蛋白 c 缺陷 a n 0.75 型 b n n 0.75 ps a tps ag fps ag 型蛋白 s 缺陷 a n n 型 b n apc 抵抗apc-sr 诊断值参考值纯合子型 0.45 0.70 0.84 fva 缺陷杂合子型0.45 0.70 0.70 0.84 hc- 缺陷hc- a hc- ag 第4 页 共 5 页 型型n 纤溶酶原plg a plg ag 型n 缺乏型束臂试验pai a pai ag t-pa pai-1 过多前n 后n/ 以下关于弥散性血管内凝血的描述，错误的是a. 血小板计数进行性下降b.d-d 二聚体阳性c. 血浆纤维蛋白原含量低于1.5g/l d. 凝血酶原时间延长对照3s 以上e. 纤溶酶原含量增高正确答案e 答案解析弥散性血管内凝血纤溶酶原含量和活性降低。关于 dic，下列说法错误的是a.高凝血