胆囊切除术肝外胆管损伤37例临床分析

1、胆囊切除术肝外胆管损伤37 例临床分析【关键词】胆囊切除术【摘要】目的探讨胆囊切除术肝外胆管损伤的诊断、预防及处理要点。方法 对 37 例医源性胆管损伤患者的临床资料进行回顾性分析， 包括损伤的部位、诊断方法、 胆道重建和修复的方法、 胆肠吻合术的效果及其随访结果进行分析。结果 术中发现胆管损伤 9 例(%)，术后 24h 发现损伤 21 例(%)，术后 2 个月以后发现 7 例 (%)，全组共行手术 37 次。术后恢复：优 25 例(%)，良 9 例(%)，差 3 例 (%)。结论 肝外胆管损伤应根据损伤的时间、部位、程度选择不同的治疗方案，术式包括修复和重建术， 而以胆管空肠 Roux-Y

2、 吻合术较为理想。【关键词】 胆囊切除术；医源性；胆道操作由于人民生活水平的提高，胆道疾病的增加，肝胆外科的普及，术中肝外胆管的损伤也有逐年上升趋势。 据文献报道，国外发生率为 % %，国内为 %1。肝外胆管损伤及时发现，正确处理较为困难，后期并发症多，再手术率高，远期疗效不满意，乃为临床上一难点。本文总结我院199020XX年收治肝外胆管损伤 37 例，现分析报告如下。 1 资料与方法一般资料本组 37 例，男 16 例，女 21 例，男女之比为大 67 岁，最小 24 岁，平均 46 岁。体重最重 82kg，最轻 44kg，平均损伤情况术中发现损伤 9 例，术后 24h 发现 21 例，术

3、后1。年龄最67kg。2 个月发现7 例。损伤部位在胆总管14 例，肝总管 16 例，胆囊管与肝、胆总管汇合部 4 例，左肝管2 例，右肝管1 例。处理方式术中发现的9 例立即修复治疗，其中7 例胆管侧壁损伤中5 例做缝合修补， 1 例利用自体肝圆韧带进行修补； 1 例胆总管横断伤与 2 例肝总管横断伤均做端 - 端吻合术加 T 管支撑引流。术后发现的 28 例中 15 例因“梗阻性黄疸”而诊断胆管损伤，其中 2 例做胆总管 - 十二指肠吻合术， 5 例做胆道对端吻合术， 8 例做胆管空肠 Roux-Y 吻合术。余 13 例中 10 例因“胆漏”而诊断胆道损伤， 3 例因反复发作性“胆管炎”而

4、诊断为胆道损伤，均于3 个月后行胆管空肠 Roux-Y 吻合术。疗效判定标准 2优：无任何症状或偶有轻微症状；良：有时有胆管炎症状，经非手术治疗后很快能控制感染，对工作影响不大；差：反复胆道感染、黄疸，不能进行正常工作生活。2 结果全组共行手术 37 次， 37 例患者均手术治疗。其中死亡 2 例，死亡率 %， 1 例因出院后反复胆道感染肝衰竭死亡， 1 例因术后胆漏、全腹膜炎全身衰竭死于中毒性休克。存活 35 例中， 31 例获随访，随访率 %。治疗结果：优 25 例(%)，良 9 例(%)，差 2 例(%)。3 讨论诊断术中诊断胆道损伤最好在手术中及时诊断及时处理。我们体会到要提高术中诊断

5、率及时发现胆管损伤。有下列情况者应高度警惕：(1) 手术野有胆汁渗漏； (2) 切断的胆囊管有两个管端口； (3) 见到圆形或扁圆形管端口， 有胆汁渗出或纱布黄染。 有上述情况之一者， 应对肝外胆道的解剖结构及毗邻关系再做仔细的辨认和检查， 同时术中行胆管造影， 如造影剂外溢或不显影部分有助于诊断。本组 9 例胆管损伤者， 5 例用清洁纱布擦拭有“染黄”而发现， 3 例因复查结扎的胆囊管残端发现有两个管端口， 1 例怀疑有胆管损伤行术中胆管造影及时发现。术后诊断 手术后有下列情况考虑为胆管损伤： (1) 梗阻性黄疸，术后 24h 出现黄疸，进行性加重； (2) 胆漏，术后腹腔内引流出大量胆汁或

6、出现胆汁性腹膜炎； (3) 术后反复出现胆管炎症状： 腹痛、寒战高热、黄疸等查科三联征。上述现象的出现需及时行腹穿、 B 超、经皮肝穿胆道造影 (PTC)、纤维胆道镜等检查，有助于明确有无胆管损伤及损伤程度、 部位及肝内外胆管情况， 从而早期诊断为治疗方案提供依据。 本组 28 例中，有 11 例手术后出现胆汁性腹膜炎、 胆漏，12 例出现梗阻性黄疸， 5 例反复出现胆管炎而采取上述检查确定为胆管损伤。治疗术中发现的损伤(1) 完全横断可选择端 - 端吻合“ T”管支撑引流术，其理论上最为理想，但效果并不满意，易形成环形狭窄。本组4 例，2 例术后 10个月， 1 例术后 2 年， 1 例术后

7、 4 年出现胆管狭窄、黄疸、胆管炎入院。分析其失败原因：狭窄部位较短；吻合口处炎症；吻合口张力过高；“T”管拔除过早。 (2) 侧壁损伤。术后发现胆道局部有轻度损伤者，可用0 号丝线缝合并加“ T”管支撑引流， 但“ T”管不能从吻合口引出， 应在吻合口上或吻合口下引出，若胆道局部损伤较大者，可利用自体肝圆韧带进行修补，同时也应“T”管支撑引流需要保留较长时间，应在6 12 个月拔管为宜 3。术后发现的损伤胆管损伤一般多能在较早时期内发现并诊断。(1)术后出现胆管梗阻无胆漏者， 可行影像学检查明确部位， 同时保肝、抗炎、支持、对症治疗 3 周再次手术， 手术可根据具体情况选用不同的方式。 本组

8、 15 例中， 7 例做了胆道对端吻合术， 其中 5 例在术后 1 年内出现胆管狭窄， 又再手术选用胆管空肠 Roux-Y 吻合术， 2 例做胆总管十二指肠吻合术。其中 1 例 2 年后出现胆管狭窄，再次手术选用胆管空肠 Roux-Y 吻合术；余 8 例选用 Roux-Y 吻合术。结果显示，对于胆管损伤性狭窄，本组胆管空肠 Roux-Y 吻合术的疗效 ( 优良率80%)要优于胆管对端吻合术 ( 优良率 40%)和胆管十二指肠吻合术 ( 优良率 50%)。(2) 术后出现胆漏者，因局部炎症水肿、组织脆弱、粘连以致解剖分离困难，易再次造成误伤， 并常合并营养不良、 水电解质紊乱， 强行手术后易致手

9、术失败甚至发生更严重的不良后果。 故术后以胆漏为主要症状者， 应施行近端胆管的直接引流或间接引流，待炎症逐步消退， 3 个月后再做手术 4，修复手术前注意加强营养支持，纠正水电解质失衡及低蛋白血症。手术方式首选胆管空肠Roux-Y吻合术，该术具有空肠袢移动范围大、 吻合口大小不受限制、 极少发生吻合口漏等优点 5。笔者认为：胆管损伤大多数发生在胆囊管汇入部以上平面，属高位损伤。同时由于炎症、水肿、解剖困难、部分病例胆管完全断裂，远端胆管无法寻找。因此，无论从远期疗效出发，还是考虑当时手术的局部解剖条件，胆管损伤性狭窄的修复重建应选择胆管空肠 Roux-Y 吻合术为宜。即便术中发现胆管损伤，若胆

10、管较细， 损毁严重亦应采用 Roux-Y 吻合术。本组 10 例“胆漏”患者中有 7 例采用该术式， 且胆总管十二指肠吻合术、 胆道对端吻合术等术式重建失败的病例全部采用该术式， 其疗效满意。 但必须严格遵守以下原则： 尽量剔除瘢痕组织，吻合口尽量大；保证吻合口无张力； 保证吻合口要有良好的血供，且吻合口部无炎症；切缘整齐，黏膜对位佳；选用恰当类型的吻合口支撑管，至少放置半年以上；充分引流膈下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。肝外胆管损伤的预防(1) 医务人员要有强烈的责任心， 不能忽视患者的安危，盲目追求速度，操作要规范；(2) 术中麻醉效果一定要好，肥胖患者手术野暴露清楚后再手术；(3) 熟悉

11、胆道的解剖变异，仔细解剖Calot 三角； (4)萎缩性胆囊炎、胆囊切除有困难者，可采用“胆囊黏膜剔除术”；(5) 切断胆囊管时，勿过度牵拉胆囊，以免胆总管成角畸形， 将误扎胆总管切除部分； (6)Calot 三角区发生出血时， 不要盲目用钳夹或大跨度缝扎， 可先用 Pringl s 手法控制出血，止血后清理手术野，查找出血点，准确无误地钳夹或缝扎；(7) 胆囊颈部有结石嵌顿， 胆囊张力过高， 无法用钳子将它夹住影响操作时，可先切开胆囊底部，吸出胆汁，取出结石用血管钳夹住切口再行胆囊分离；(8)可疑损伤时术中胆道造影证实，以便及时处理。综上所述，笔者体会到，医源性胆道损伤绝大多数是可以避免的。若发生胆道损伤，应根据损伤的时间、部位、程度选择合理的治疗方案。其中胆管空肠Roux-Y 吻合术是医源性胆道损伤或损伤性狭窄修复重建较为理想的方法。【参考文献】1 时开 . 医源胆管损伤 118 例分析 . 实用外科杂志， 1991， 12(8) ：129.2 邬斌 . 医源胆道损伤的外