CVC维护PPT课件

1、CVC维护技术维护技术第1页/共49页中心静脉置管的定义中心静脉置管的定义中心静脉置管的概况中心静脉置管的概况2中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护3主要内容主要内容中心静脉导管拔管护理中心静脉导管拔管护理5中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症4第2页/共49页 重要性重要性中心静脉穿刺留置导管是重症监护室中常用的操作技术之一，是危重，中心静脉穿刺留置导管是重症监护室中常用的操作技术之一，是危重，大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施胃肠外营养最有效的途径之一。由于具有保留时间长、液透析和实施胃肠

2、外营养最有效的途径之一。由于具有保留时间长、操作简单、输液种类相对广泛、导管弹性好等优点，目前已经广泛应操作简单、输液种类相对广泛、导管弹性好等优点，目前已经广泛应用于临床，但如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且用于临床，但如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且也给患者造成不必要的痛苦及经济损失，如何预防置管术后并发症的也给患者造成不必要的痛苦及经济损失，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求，所以，有效的进行发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求，所以，有效的进行CVC导管的维护与留置一样重要。导管的维护与留置一样重要。第3页/共49页深静脉置管

3、术深静脉置管术 经皮肤直接自经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管插管.是把一根导管从体表刺入至相应的静脉，至大血是把一根导管从体表刺入至相应的静脉，至大血管腔内或心腔保证药液可以输入管腔内或心腔保证药液可以输入,减少对静脉和皮减少对静脉和皮肤的刺激。成为进行肤的刺激。成为进行血流动力学监测、安全输液血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持及静脉营养支持的主要途径。的主要途径。 第4页/共49页血管内导管的分类血管内导管的分类周围静脉导管周围静脉导管中心静脉导管中心静脉导管动

4、脉导管动脉导管无隧道式(CVC)经外周中心静脉导管(PICC)输液港（port-cath）隧道式(CVTC)第5页/共49页单腔单腔 双腔双腔 三腔三腔 四腔四腔 第6页/共49页 中心静脉置管途径及长度中心静脉置管途径及长度 位置位置 长度长度颈内静脉颈内静脉14-18cm锁骨下静脉锁骨下静脉12-15cm股静脉股静脉20-25cm颈外静脉颈外静脉左侧不超过左侧不超过15cm右侧不超过右侧不超过12cm 导管留置时间一般不超过2周，但提高护理标准可延长其留管时间。第7页/共49页中心静脉穿刺点的选择及优缺点中心静脉穿刺点的选择及优缺点并发症少，易护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物

5、污染，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。颈内静颈内静脉置管脉置管锁骨下静锁骨下静脉置管脉置管股静脉股静脉置管置管管腔粗大，位置固管腔粗大，位置固定，走行直，周围定，走行直，周围无重要结构，较易无重要结构，较易穿刺成功，安全系穿刺成功，安全系数大，容易掌握，数大，容易掌握，并发症少，因为下并发症少，因为下肢静脉远离心房，肢静脉远离心房，为为 正压静脉，穿刺正压静脉，穿刺时不会导致空气误时不会导致空气误入。但易为二便污入。但易为二便污染。染。穿刺点的选穿刺点的选择及优缺点择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血

6、、气胸的危险。高，有发生血、气胸的危险。第8页/共49页 减少因中心静脉导管留置所导致的减少因中心静脉导管留置所导致的并发症并发症 （主要为（主要为感染、管路堵塞、管路脱出感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。供正确、有效、可行的操作标准。 依据：依据： 2011 2011年美国年美国INSINS输液治疗护理实践指南输液治疗护理实践指南、20092009年中华护理学会年中华护理学会输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则、卫生部卫生部临床护理实践指南临床护理实践指南等制定此规范。等制定此规范。规范规范CVC维护的目的维护的目的

7、2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）美国输液护理学会）第9页/共49页 CVC CVC维护要求维护要求 必须由经过必须由经过培训培训、考核考核合格的护士来完成，以保合格的护士来完成，以保证操作过程的质量，并要有维护证操作过程的质量，并要有维护记录记录。第10页/共49页实施细则实施细则一、置管前准备：一、置管前准备：环境符合无菌要环境符合无菌要求，物品准备求，物品准备1评估穿刺部位，评估穿刺部位，备皮，采取备皮，采取合适体位合适体位23患者及家属知患者及家属知情同意情同意深静脉穿刺包深静脉穿刺包1个个铺巾和隔离衣铺巾和隔离衣

8、1%利多卡因利多卡因5 ml5 ml注射器注射器肝素稀释液肝素稀释液（浓度为（浓度为25 u/ml）无菌手套无菌手套2副副无菌纱布无菌纱布消毒用碘伏消毒用碘伏3 M透明敷贴透明敷贴第11页/共49页实施细则实施细则二、二、置管中护理置管中护理：协助医生协助医生进行深静脉穿刺，进行深静脉穿刺，严格执行严格执行无菌技术操作无菌技术操作 。观察病情观察病情严密观察病情变严密观察病情变化：术中尽量给化：术中尽量给予关心、体贴及予关心、体贴及耐心细致地解释、耐心细致地解释、指导。指导。对个别躁动不安对个别躁动不安的患者要约束四的患者要约束四肢，必要时可适肢，必要时可适当地应用小剂量当地应用小剂量镇静剂。

9、镇静剂。对躁动不安对躁动不安的患者的患者第12页/共49页三、置管后护理三、置管后护理：11敷料：敷料： 置管后选择置管后选择透明膜（如透明膜（如3M103M10* *12cm12cm、康惠尔、康惠尔1010* *10cm10cm、施乐辉、施乐辉1010* *10cm10cm等），贴膜固定等），贴膜固定标记置管时间标记置管时间。 出汗多、皮肤易过敏者可使用透气性好的敷料：出汗多、皮肤易过敏者可使用透气性好的敷料：3L3L敷料（敷料（9 9* *1010以以上）、无菌纱布上）、无菌纱布敷料。敷料。 有渗血者可予无菌有渗血者可予无菌棉球加压棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱穿刺点，外敷透明膜敷料

10、（按纱布敷料管理）布敷料管理） 。 输液器接头处用输液器接头处用治疗巾包裹（治疗巾包裹（24h24h更换），更换），污染后随时更换。污染后随时更换。实施细则：实施细则：第13页/共49页22更换敷料：更换敷料： 评估是否需要更换敷料：评估是否需要更换敷料： 任何敷料在任何敷料在置管后置管后24h24h均需第一次更换均需第一次更换，有污染、松脱、，有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换。破损、出汗、渗血渗液多时随时更换。 常规常规膜类敷料每周更换膜类敷料每周更换1-21-2次次，透气性好的，透气性好的纱布类敷料纱布类敷料48h48h更换更换。实施细则：实施细则：第14页/共49页 （1

11、1）评估病人，选择敷料。）评估病人，选择敷料。 准备用物：治疗车，手消，尺子（软尺），准备用物：治疗车，手消，尺子（软尺），CVCCVC换药包换药包（半铺半盖无菌治疗盘、（半铺半盖无菌治疗盘、2 2个弯盘、个弯盘、2 2把镊子），把镊子），无菌无菌棉球（至少棉球（至少9 9个，个，3 3个酒精个酒精6 6个碘伏），个碘伏），无菌手套，无菌手套，75%75%酒酒精，精，0.5%0.5%碘伏碘伏（指南推荐碘伏类（指南推荐碘伏类1%)1%)，一名助手。，一名助手。 （特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用（特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用0.5%0.5%碘伏消碘伏消毒，否则膜粘

12、不住，只能选择安尔碘消毒。）毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。） 步骤：步骤：第15页/共49页 0.5%0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。第16页/共49页(2)(2)至患者床旁后，至患者床旁后，摆好体位摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍（利于操作，操作范围内无障碍物）。物）。 洗手洗手，检查，检查CVCCVC导管导管插入深度及外露长度插入深度及外露长度，穿刺点穿刺点是否是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。第17页/共49页（3 3）洗手，自远端揭除贴膜洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出，避免

13、导管脱出, ,并观察穿刺并观察穿刺部位情况。部位情况。 ( (手不要触及膜下皮肤及导管手不要触及膜下皮肤及导管，如无缝线固定确需按压固，如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签）定时应用无菌纱布或棉签）第18页/共49页75%75%酒精棉球酒精棉球由内向外环形消毒由内向外环形消毒三遍皮肤三遍皮肤（避开穿（避开穿刺处直径刺处直径1cm1cm），按顺），按顺- -逆逆- -顺时针方向，每遍顺时针方向，每遍1 1个棉个棉球，充分自然待干。球，充分自然待干。( (消毒时注意一手略提起管路保持位置，消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱避免管路脱出出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有，

14、另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。部位依次消干净，重点管路下皮肤。) )（4 4）洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围 敷料面积（直径敷料面积（直径15cm15cm）第19页/共49页75%75%酒精酒精 起起清洁、消毒、脱脂清洁、消毒、脱脂的作用，消毒时应把血迹、的作用，消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺分泌物等清洁干净，顺- -逆逆- -顺方向可把汗毛下污顺方向可把汗毛下污物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。肉眼可见分泌物。第20页/共49页换镊子换镊子，

15、0.5%0.5%碘伏棉球碘伏棉球由穿刺点向外由穿刺点向外消毒管路消毒管路至至Y Y形分形分叉处叉处三遍三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2 2面都要消），待干。面都要消），待干。再顺再顺- -逆逆- -顺由穿刺点向外环形顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍消毒皮肤三遍（小于（小于酒精面积），充分自然待干酒精面积），充分自然待干( (保留碘剂能长时间起到保留碘剂能长时间起到杀菌的作用杀菌的作用) ) 。 注意左手已经污染，注意左手已经污染，保持右手无菌状态。保持右手无菌状态。第21页/共49页助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手助手协

16、助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展展平皮肤平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合无张力按压贴合（穿刺点位于中（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙避免有气泡缝隙。 按压管路部位塑形按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。隧道潜行。(5)(5)贴膜贴膜第22页/共49页12/5/202123贴膜的步骤贴膜的步骤step

17、1step2step3step4放放捏捏抹抹撕撕第23页/共49页 注意管路外露较长时，应塑形：注意管路外露较长时，应塑形：U U或或S S型等型等（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。第24页/共49页（6 6）摘手套，洗手，）摘手套，洗手，标记置管时间、标记置管时间、 换膜时间换膜时间。10/1置置 11/1换换第25页/共49页（7 7）检查，再次）检查，再次测量外露测量外露长度（只长度（只量量 外露导管部分）外露导管部分）第26页/共49页 （1 1）配药、给药时）配药、给药时无菌操作无菌操作。持续液体输入时按药液性质、医嘱。持续液体输入时按药液性质、医嘱

18、要求安排好要求安排好输液顺序及速度输液顺序及速度（可选用输液调节器、泵等），液体（可选用输液调节器、泵等），液体配置后最长配置后最长24h24h内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过12h12h。 （2 2）掌握）掌握药物配伍禁忌药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附。，避免药物沉淀粘附。 （3 3）输入脂肪乳、白蛋白、血制品等）输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后大分子液体后应用应用20ml20ml生理盐水脉冲正压生理盐水脉冲正压冲洗管路冲洗管路。 （4 4）加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。）加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。 33输液维护输液维护第27页/共49页主

19、腔（主腔（distaldistal）治疗用药（脱水药、抗生素等）治疗用药（脱水药、抗生素等）胶体，大分子液等胶体，大分子液等泵入药泵入药CVPCVP等循环监测等循环监测* *侧腔泵血管活性药时可补液侧腔泵血管活性药时可补液* *血制品不主张使用血制品不主张使用侧腔（侧腔（proximalproximal）晶体液晶体液泵血管活性药、胰岛素（可输液泵泵血管活性药、胰岛素（可输液泵、调节器等控制滴速）、调节器等控制滴速）* *泵入药近三通处贴明标识泵入药近三通处贴明标识双腔深静脉使用原则第28页/共49页 （1 1）输液器及输液辅助装置输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽等）、微量（三通、肝素帽等）、

20、微量泵注射器及泵前管路等泵注射器及泵前管路等24h24h更换更换，污染时随时更换。（三，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的）通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的） （2 2）输血装置及过滤器每）输血装置及过滤器每4h4h更换一次（指南推荐）。更换一次（指南推荐）。 44管路维护管路维护第29页/共49页（3 3）CVPCVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下保持无菌情况下72h72h更换更换。 （4 4）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘碘

21、消毒横截面至整个接头消毒横截面至整个接头2 2遍遍（接头处不能有污渍），接新（接头处不能有污渍），接新输液器。（指南推荐断开前用输液器。（指南推荐断开前用75%75%酒精纱布环形机械摩擦接酒精纱布环形机械摩擦接口处，口处，5 5次次1515秒。）秒。）第30页/共49页（5 5）输液过程中减少管路断开机会，保持）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭管路密闭性。性。（6 6）连续输注时，）连续输注时，每日每日8AM8AM更换输液器前，先抽回更换输液器前，先抽回血，再用血，再用20ml20ml生理盐水脉冲正压生理盐水脉冲正压冲管冲管。 肝素盐水配置：肝素盐水配置：250mlNS+250mlNS

22、+肝素肝素6250U6250U（半支），（半支），浓度浓度25u/ml25u/ml。（国内成人（国内成人10-100u/ml10-100u/ml，儿童使用，儿童使用1-10U/ml1-10U/ml，美国指南美国指南0-10u/ml0-10u/ml封管，推注量为管封管，推注量为管腔容积腔容积2 2倍）。注意患者凝血象变化。倍）。注意患者凝血象变化。44管路维护管路维护第31页/共49页 4管路维护管路维护（7 7）间歇使用的）间歇使用的CVCCVC，按，按S-A-S-HS-A-S-H顺序：顺序：o 使用前先抽回血确定管路通畅，用使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml20ml生理盐水脉生理盐水脉冲

23、正压冲洗管路冲正压冲洗管路S So 再给药再给药A Ao 给完药后先用给完药后先用20ml20ml生理盐水脉冲正压冲管生理盐水脉冲正压冲管S So 再用再用5ml5ml肝素盐水脉冲正压封管肝素盐水脉冲正压封管H H第32页/共49页正压封管正压封管o 所谓脉冲正压封管指将封管液所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下推一下停一下，在管路，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩时边推边夹闭剩时边推边夹闭导管导管（无针）确保管路内无回血。（无针）确保管路内无回血。o 钢针方法钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液管液剩剩

24、时，时，一边推一边推封管液，封管液，一边拔一边拔针头（针头（推液速度推液速度大于拔针速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。导管内无药液或血液。第33页/共49页减少管路断开机会，减少管路断开机会，冲封管应在每日冲封管应在每日8AM换输液器前、换输液器前、液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。机会）。第34页/共49页 （8 8）回抽不畅时，）回抽不畅时，不可向导管内强行

25、正压推注不可向导管内强行正压推注，应先，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。 （有文献认为，滴速（有文献认为，滴速6060滴滴/ /分为欠通畅、分为欠通畅、20-30管路维护管路维护第35页/共49页 A A 评估评估Assess:Assess:使用前判断导管使用前判断导管功能功能是否健全是否健全（滴速、抽回血滴速、抽回血） C C 冲洗冲

26、洗Clear:Clear:避免药物间的相互作用，保持避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（导管功能健全（20ml20ml生理盐水生理盐水）。）。 L L 封管封管Lock:Lock:正确的封管手法正确的封管手法+ +适当的封管溶液适当的封管溶液+ +最后的最后的LockLock（脉冲、正压脉冲、正压）。）。 2 2）预防导管堵塞：）预防导管堵塞： A-C-LA-C-L冲封管金标准冲封管金标准第36页/共49页中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症一）一）导管堵塞导管堵塞原因：血凝堵塞程度：原因：血凝堵塞程度：不完全不完全o 表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液o

27、 处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期o 及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 1000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml，保留，保留30分分钟，回抽后，立即用钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲以上生理盐水脉冲冲管冲管 完全完全: 负压方式再通负压方式再通第37页/共49页12/5/202138 负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器第38页/共49页中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 二）导管相关性感染二）导管相关性感染 定义：中心静脉导管的全身或局部感染的统称。定义：

28、中心静脉导管的全身或局部感染的统称。 占医院感染的占医院感染的60%以上。以上。 局部感染局部感染占占17%-45%，发生在导管局部发生在导管局部皮肤或组织皮肤或组织,局部红肿局部红肿热痛，甚至有脓点热痛，甚至有脓点全身感染又称全身感染又称导管相关血流感染导管相关血流感染（CR-BSLS)，无明显感染源无明显感染源的寒战、发热的寒战、发热第39页/共49页局部感染（分度）局部感染（分度） 0度度输入口处皮肤没有任何变化输入口处皮肤没有任何变化 度度输入口处皮肤红肿，直径输入口处皮肤红肿，直径1cm 度度 输入口处皮肤红肿，且周围有分输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物泌物 第40页/共49页局部感

29、染局部感染 处理：处理： 严格无菌操作严格无菌操作 局部湿热敷局部湿热敷 增加局部护理的次数增加局部护理的次数 必要时可口服抗生素必要时可口服抗生素 局部皮肤可涂软膏局部皮肤可涂软膏第41页/共49页全身感染全身感染 又称导管相关血流感染（又称导管相关血流感染（CR-BSLS)，无明，无明 显感染源显感染源的的寒战、发热寒战、发热 诊断：外周血培养及对导管尖端部分培养，分离出相同诊断：外周血培养及对导管尖端部分培养，分离出相同的病原体的病原体处理：处理： 严格无菌操作严格无菌操作 全身应用抗生素全身应用抗生素 抗生素锁住疗法：导管腔内灌注抗生素液并保留抗生素锁住疗法：导管腔内灌注抗生素液并保留

30、6-12小时小时 金标准金标准：拔除导管：拔除导管第42页/共49页原因原因：导管材质老化导管材质老化颈部活动过大颈部活动过大出汗至贴膜松脱或敷贴较小出汗至贴膜松脱或敷贴较小穿衣与睡眠的不慎穿衣与睡眠的不慎固定不牢固，缝线松脱固定不牢固，缝线松脱固定不正确，导管折叠固定不正确，导管折叠 预防预防：不要在导管的同一部位反复夹卡不要在导管的同一部位反复夹卡导管材质的选择，不易在导管根部折导管材质的选择，不易在导管根部折叠叠 导管导管S型或弧形妥善固定型或弧形妥善固定 更换敷料时应向心端揭开敷料更换敷料时应向心端揭开敷料 做好宣教，勿过度活动做好宣教，勿过度活动注意观察，班班交接及做好刻度记录注意观察，班班交接及做好刻度记录中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症二）导管脱出、断裂二）导管脱出、断裂处理：置管期间如果发现导管向外脱出，则严禁继续输液或将脱出的部分再向内插入置管期间如果发现导管向外脱出，则严禁继续输液或将脱出的部分再向内插入第43页/共49页中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症三）管源性心律失常三）管源性心律失常原因： 导管的刺激，