会议关注整体血糖控制实现血糖全面达标ppt课件

1、1全面控糖，完美达标全面控糖，完美达标郑州人民医院郑州人民医院王慧君王慧君2主要内容主要内容中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点关于空腹及餐后高血糖的思索关于空腹及餐后高血糖的思索预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖血糖32021 IDF：最新糖尿病数据公布，全球情势严峻：最新糖尿病数据公布，全球情势严峻 目前全球糖尿病患者人数曾经到达了惊人的数目目前全球糖尿病患者人数曾经到达了惊人的数目 2.85亿亿 1985年数据：全球糖尿病患者约年数据：全球糖尿病患者约3千万千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超越年数

2、据：全球糖尿病患者已超越1.5亿亿 IDF预测，预测，2030年糖尿病患者总数将超越年糖尿病患者总数将超越4.35亿亿 糖尿病已成为一个开展问题，正要挟着人民安康和国家经济昌盛糖尿病已成为一个开展问题，正要挟着人民安康和国家经济昌盛 2021年糖尿病将耗费世界经济至少年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美圆或全世界医疗亿美圆或全世界医疗保健开支总数的保健开支总数的11.6% 到到2030年，这一数字将超越年，这一数字将超越4900亿美圆亿美圆 糖尿病破费的糖尿病破费的80%以上是在全球最富有国家以上是在全球最富有国家2021 IDF-42型糖尿病型糖尿病 临床

3、情况纷繁复杂临床情况纷繁复杂同同时时空腹及餐后高血糖空腹及餐后高血糖单纯单纯空腹高血糖空腹高血糖单纯单纯餐后高血糖餐后高血糖So complicated!51994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完好年全国糖尿病防治协作组资料库中有完好OGTT资料的资料的15637例中例中国成人国成人25岁其中岁其中 3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖例糖尿病人中单纯空腹高血糖IFH、单、单纯餐后高血糖纯餐后高血糖IPH及同时空腹及餐后高

4、血糖及同时空腹及餐后高血糖IFH/IPH的比例的比例62004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占的患者仅占12%单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年年2004年间随访年间随访2666例年龄在例年龄在2094岁的上海市居民岁的上海市居民7相比中国患者，国外研讨中新诊断糖尿病患相比中国患者，国外研讨中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见者单纯空腹高血糖多见0例来自例来自IRAS研讨中的患者，根据研讨中的患者，根

5、据OGTT分为分为单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者DMF单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者DM2h及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者DM8中国中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少量明显减少 P 0.05LeiQian, et al.Diabetes Metab Res Rev 2021; 25: 144149ABC上海地域上海地域2975例医院背景病人群调查例医院背景病人群调查9中国中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损型糖尿病患者

6、胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！更为突出！10主要内容主要内容 中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思索关于空腹及餐后高血糖的思索 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖11Monnier 研讨：研讨：空腹及餐后血糖共同决议了空腹及餐后血糖共同决议了HbA1c 的程度的程度50%线线Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%3

7、0%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围的范围对对HbA1c 的奉献的奉献 (%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖12 空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800Time of Day降低根底血糖降低根底血糖: A1C 7%治疗前治疗前: A1C 9%根底根底+餐时餐时: A1C 6%改善根底高血糖无法降低餐后血糖增幅改

8、善根底高血糖无法降低餐后血糖增幅Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.餐后血糖增幅餐后血糖增幅 14餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高9%6.57%Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.糖尿病病程年糖尿病病程年HbA1cHbA1c程度程度15胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌代偿添加代偿添加骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖正常正常刺激刺激抑制抑制刺激刺激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖

9、胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖16胰岛素早相分泌胰岛素早相分泌受损受损骨骼肌摄取骨骼肌摄取葡萄糖葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗餐后血糖餐后血糖升高升高刺激刺激抑制抑制刺激刺激抑制抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖17第一时相胰岛素分泌第一时相胰岛素分泌AIR缺陷是餐后高缺陷是餐后高血糖构成的重要缘由血糖构成的重要缘由减小餐后血糖升高幅度减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高继续时间缩短血糖升高继续时间抑制后期高胰岛素血症抑制后期高胰岛素血症抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取迅速激活外周

10、组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放减少脂肪分解和游离脂肪酸释放18餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖根底上餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖根底上的增高的增高Adopted from Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟分钟603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120180240300糖摄入后时间分钟

11、糖摄入后时间分钟5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成41219Steno糖尿病中心糖尿病中心20042006年年2型糖尿病患型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果者不同胰岛素起始治疗方案的结果T2DMN=621根底胰岛素根底胰岛素 N=429预混胰岛素预混胰岛素 N=1924月月 4月月8月月12月月8月月12月月两组病人基线情况类似：两组病人基线情况类似：平均年龄平均年龄59.413.2；病程；病程8.76.4；体重；体重89.121；58% 男性；男性；HbA1c 9.0%1.9E. Eldrup, et

12、al. EASD 2021.poster number 998实验设计实验设计 回想性队列数据分析：回想性队列数据分析：20预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标E. Eldrup, et al. EASD 2021.poster number 998*P值均值均 0.05 开场预混胰岛素治疗一年后，开场预混胰岛素治疗一年后，90%以上的患者维持原治疗方案以上的患者维持原治疗方案 而运用根底胰岛素治疗的患者只需而运用根底胰岛素治疗的患者只需66%依然维持原治疗方案依然维持原治疗方案90%60%92%66%0%20%40%60%80%100%预混胰岛素初始治疗组

13、预混胰岛素初始治疗组根底胰岛素初始治疗组根底胰岛素初始治疗组维持初始治疗的患者比例维持初始治疗的患者比例住院患者住院患者门诊患者门诊患者21HbA1c不达标的缘由：餐后血糖未达标不达标的缘由：餐后血糖未达标Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.治疗后治疗后HbA1c 7%的患者的患者治疗后治疗后HbA1c 7%的患者的患者P值值平均平均HbA1c6.2%7.6%0.001平均平均FPG6.5mmol/L6.6mmol/L0.63平均早餐后血糖平均早餐后血糖8.6mmol/L9.6mmol/L0.05平均午餐后血糖平均午餐后血糖8.3mmo

14、l/L9.7mmol/L0.003平均晚餐后血糖平均晚餐后血糖8.6mmol/L10.7mmol/L0.001平均睡前血糖平均睡前血糖7.6mmol/L9.1mmol/L0.001n=164T2DM,HBA1c7.5%,OHA治疗失效治疗失效NPH治疗失效时加瑞格列耐治疗失效时加瑞格列耐/速效速效INS类似物类似物22Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.到达到达HbA1c7%的的患者比例患者比例单纯控制空腹血糖单纯控制空腹血糖达标达标5.6mmol/l同时控制餐后血糖同时控制餐后血糖达标达标 10% 或或延续两次延续两次8%254-T

15、Study: 需求添加第二种胰岛素的患者比例需求添加第二种胰岛素的患者比例 仅补充根底胰岛素有更多的患者需求加用餐时胰岛素仅补充根底胰岛素有更多的患者需求加用餐时胰岛素加用第二种胰岛素治加用第二种胰岛素治疗患者比例疗患者比例预混胰岛预混胰岛素类似物素类似物速效胰岛速效胰岛素类似物素类似物基础胰岛基础胰岛素类似物素类似物P-value 研究第研究第1年年8.9%4.2%17.9% 0.001 研究第研究第3年年67.7%73.6%81.6% 0.002Holman et al. NEJM 2021; 361:1736-4726空腹与餐后高血糖相对独立的关系空腹与餐后高血糖相对独立的关系 空腹与餐

16、后高血糖的发活力制不同空腹与餐后高血糖的发活力制不同 空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素缺乏，肝糖空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素缺乏，肝糖产生添加，血糖升高产生添加，血糖升高 餐后高血糖：早相胰岛素分泌缺乏，对进食刺激的反响不餐后高血糖：早相胰岛素分泌缺乏，对进食刺激的反响不佳佳 空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性 餐后高血糖常早于空腹血糖升高餐后高血糖常早于空腹血糖升高 中国中国T2DM患者餐后高血糖更明显患者餐后高血糖更明显27IDF指南：血糖达标需求同指南：血糖达标需求同时控制空腹和餐后血糖时控制空腹和餐后血糖 糖尿病

17、治疗的主要目的是降低糖尿病治疗的主要目的是降低HbA1c程度程度 虽然空腹血糖的控制是必需的，但要虽然空腹血糖的控制是必需的，但要到达理想的血糖控制通常是不够的到达理想的血糖控制通常是不够的 无论无论HbA1c 处于什么程度，空腹和处于什么程度，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展餐后高血糖的治疗应该同时进展Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 200728 空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？空腹与餐后血糖对总体血糖的奉献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？严厉控制严厉控制HbA1c

18、达达标应同时针对标应同时针对空腹空腹 和和 餐后血糖餐后血糖29主要内容主要内容 中国糖尿病患者血糖异常分布的特点中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的深度思索关于空腹及餐后高血糖的深度思索 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖30针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛血糖，弥补胰岛细胞分泌的缺乏细胞分泌的缺乏模拟或恢复第一时相胰岛模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐后血糖素分泌，控制餐后血糖31中国中国2型糖尿病患者胰岛型糖尿病患者胰岛细胞功能降低更明

19、显，针细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展中国中国2型糖尿病患者型糖尿病患者早期以胰岛素分泌减少为主早期以胰岛素分泌减少为主血糖异常分布以餐后高血糖为主血糖异常分布以餐后高血糖为主理想的血糖控制理想的血糖控制需求同时以空腹和餐后血糖为控制目的需求同时以空腹和餐后血糖为控制目的无论无论HbA1c 处于什么程度，处于什么程度，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进展32中国中国T2DM胰岛素治疗战略胰岛素治疗战略 尽早运用胰岛素，维护尽早运用胰岛素，维护 细胞，补充体内胰岛素需求细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制

20、空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标 应该在补充根底胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，应该在补充根底胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌有效降低餐后血糖模拟早时相分泌有效降低餐后血糖33临床治疗需求双时相胰岛素临床治疗需求双时相胰岛素 短效人胰岛素短效人胰岛素 门冬胰岛素、赖脯胰门冬胰岛素、赖脯胰岛素岛素餐时胰岛素餐时胰岛素根底胰岛素根底胰岛素 中效人胰岛素中效人胰岛素 地特胰岛素、甘精胰地特胰岛素、甘精胰岛素岛素预混胰岛素：预混胰岛素：预混人胰岛素预混人胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素3034诺和锐诺和锐 30：更为先进的新一代预混胰岛素：更

21、为先进的新一代预混胰岛素类似物类似物Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖输注率葡萄糖输注率 (mg/kg/min)128642010时间时间 ( (分分) )024048072096012001400诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R速效部分回落快速效部分回落快与中效部分叠加更少低与中效部分叠加更少低血糖发生率更低血糖发生率更低峰值更高，模拟第一时相分泌峰值更高，模拟第一时相分泌更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖起效更快起效更快紧邻餐时注射紧邻餐时注射35诺和锐诺和锐 30的运用现状的运用现状 从目前的临床阅历来看，诺和锐 30是全

22、球运用最广泛的预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物中，诺和锐 30拥有最多的循证医学证据证明其疗效和平安性 诺和锐 30在胰岛素起始和强化治疗中均表达了其简单、方便的特点 联用二甲双胍有助于降低患者治疗中能够出现的的体重添加Unnikrishnan et al. IJCP 2021;63(11):1571-7. 36诺和锐诺和锐 30每日二次注射：可同时补充两餐每日二次注射：可同时补充两餐餐时及根底胰岛素餐时及根底胰岛素诺和锐诺和锐 30 or glargine诺和锐诺和锐 30050100150200250300350400-149141924时间时间 (h)血浆胰岛素血浆胰岛素 (pM)诺和

23、锐诺和锐 30甘精胰岛素甘精胰岛素PI AUC0-24h; p0.01 Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A37血糖增幅血糖增幅 0 5 h (mmol/LXh) p 0.05 10%p 0.001 17%0131415161718192021赖脯胰岛素赖脯胰岛素25/75诺和锐诺和锐 30预混人胰岛素预混人胰岛素n = 61 2型糖尿病患者型糖尿病患者平均注射剂量平均注射剂量 0.4 U/kg诺和锐诺和锐30每日二次注射更好控制餐后血糖每日二次注射更好控制餐后血糖Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838

24、 38口服药不达标患者开场诺和锐口服药不达标患者开场诺和锐 30 每日二次每日二次治疗可降低治疗可降低HbA1c 程度程度1.6-2.8%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2021 4. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 6.57.05.06.07.08.09.010.0INTIT

25、ATE1-2-3 studyYang ActionHbA1c (%)1234D D=2.8%D D=1.6%D D=2.5%D D=1.9%39Heise T et al. Diabetes Care. 2021 Jun 1. Epub ahead of print时间时间h诺和锐诺和锐 30 TID甘精胰岛素甘精胰岛素OD+Glulisine TID葡萄糖输注率葡萄糖输注率mg/kg/min诺和锐诺和锐 30每日三次注射：与根底每日三次注射：与根底-餐时方餐时方案有类似的药效学作用曲线案有类似的药效学作用曲线40诺和锐诺和锐 30：每日三次注射可使：每日三次注射可使77%患患者血糖达标者血糖达标诺和锐诺和锐 30每日每日1次注射次注射诺和锐诺和锐 30每日每日2次注射次注射诺和锐诺和锐 30每每日日3次注射次注射各阶段各阶段HbA1c 7.0%的比例的比例%80604020 0假设假设HbA1c不达标不达标假设假设HbA1c不达标不达标1-2-3 研讨结果研讨结果Adapted from Garber AJ et al., 200641HbA1c (%)时间时间 (weeks)基线基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点终点 Bid: 7.0% Tid