健康申报证明表格模板

1、健康申报证明（农村乡镇）根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容：姓名：性別:男女出生日期：身份证号码：手机号码:过去14天內居住地址：户籍地址：企业组织集体出行个人分散出行返工 复学目的地（学校）：出行日期：年月日（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是否（2）14天內是否曾有发热、持续干咳症状：是否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：是否（5）一个月内是否与发热患者有过密切接触：是否（6）一个月内是否到过

2、湖北、平遥河西乡镇等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：是否（7）出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：是否（8）疫情期间承诺做到：上学上班戴口罩、下班下学不外出、不参与聚餐聚会：是 否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：村医填写以下内容 （以下情况仅对申报时身体状况负责）：（9）体温（° C），体温是否正常：是否（10）是否有干咳、气促、之力等相关症状：是否（11）申报人居住村是否有确诊的新冠肺炎患者、聚集性发热患者：是否（12）申报人当前健康状况是否适宜出行：是否责任医生：填报时间：年月日时村审核意见：卫生院（站）审核意见：居住地

3、所属乡（镇）审核意见：申报人是否连续14天居住在该村：是否是否同意申报：是否联系人：村（盖章）是否同意申报：是 否联系人：卫生院（站）（盖章）是否同意申报： 是 否 联系人：乡（镇）（盖章）本证明仅作为申报人在申报时无现症的证明。本证明申报人应于填报时间前14天在居住地接受当地村（社区）管理本证明自填表时间起 5日內有效。本表一式三份，卫生院(站)、乡(镇)和申报人本人各一份。健康申报证明(城市街办)根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容姓名:性別:男女出生日期：身份证号码：(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触

4、者：是否(2) 14天內是否曾有发热、持续干咳症状：是否(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者是否(4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史是否(5) 个月内是否与发热患者有过密切接触：是否(6) 一个月内是否到过湖北、平遥河西乡镇等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：是否(7)出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：是否(8)疫情期间承诺做到：上班上学戴口罩、下班下学不外出、不参与聚餐聚会是否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人(签字)：社区卫生服务中心(以下情况仅对申报时身体状况负责)：(9)体温(° C)，体温是否正常：是否(10)是否有干咳、气促、之力等相关症状：是否(11)申报人居住社区是否有确诊的新冠肺炎患者、聚集性发热患者：是否(12)申报人当前健康状况是否适宜出行：是否责任医生：填报时间：年 月日时社区卫生服务中心(盖早)居住地所属社区审核意见：申报人是否连续14天居住在该社区：是否是否同意申报：是否月日社区(盖章)联系人:手机号码:过去14天內居住地址：户籍地址:企业组织集体出行个人分散出行返工 复学目的地(学校)： 出行日期年是 否街办(盖章)居住地所属街办审核意见: 是否同意申报：联系人：本证明仅作为申报人在申报时无现症的证