ICU侵袭性真菌感染经验性治疗学习教案

1、会计学1ICU侵袭性真菌感染经验性治疗侵袭性真菌感染经验性治疗-2-第1页/共23页Martin GS et al. N Engl J Med. 2003;348(16):15465452.1%37.6% 4.6%革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌真菌真菌-3-第2页/共23页Wey SB et al. Arch Intern Med. 1988;148:26425.Gudlaugsson O et al. Clin Infect Dis. 2003;37:11727.198319861997200157%12%61%19%88对配对研究对象108对配对研究对象38% (95%C

2、I 38-60%)49% (95%CI 38-60%) 念珠菌血症患者对照组-4-第3页/共23页 免疫妥协免疫妥协ICU患者的免疫状态患者的免疫状态 ：免疫受损免疫受损 免疫激活免疫激活 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。患者与其它科

3、室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。-5-第4页/共23页 住院时间长住院时间长 高敏感性高敏感性 糖尿病糖尿病 肾衰竭肾衰竭 血液透析血液透析 急性胰腺炎急性胰腺炎 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用Luis Ostrosky-ZeichnerCrit Care Med 2006; 34:857863-6- 中心静脉导管中心静脉导管 癌症和化疗癌症和化疗 肠外营养肠外营养 外科手术外科手术 移植移植 服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂 多处念珠菌定植多处念珠菌定植第5页/共23页-7-陈翠珠等陈翠珠等. 1999-2005年北京协和医院真菌流行病学调查年北京协和医院真菌流行病学调

4、查. 第二届全国深部真菌感染学术会议第二届全国深部真菌感染学术会议1999和和2005年真菌鉴定样本量和阳性分离株的变化年真菌鉴定样本量和阳性分离株的变化第6页/共23页陈翠珠等陈翠珠等. 1999-2005年北京协和医院真菌流行病学调查年北京协和医院真菌流行病学调查. 第二届全国深部真菌感染学术会议第二届全国深部真菌感染学术会议1999-2005年临床送检标本中分离的主要真菌所占比例年临床送检标本中分离的主要真菌所占比例-8-第7页/共23页-9-第8页/共23页-10-第9页/共23页Horvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8. 首发症状到血培养的获

5、得首发症状到血培养的获得_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：0-2小时）小时）血培养的配送及实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：1-8 小时小时)培养时间培养时间_(平均平均: 21-34 小时小时)1革兰染色及报告革兰染色及报告_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：1-8 小时小时)总体估计延误时间达到总体估计延误时间达到: 23-52 小时小时需氧菌 厌氧菌 真菌BACTEC 9240 血培养系统需氧菌 厌氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培养系统-11-第10页/共23页 134例念珠菌血症Mor

6、rell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5-12-回顾性队列分析回顾性队列分析157157例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者第11页/共23页-13-Clinical Infectious Diseases. 2006;43:2531患者真菌感染主要为白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率死亡率 (%)Days to start of fluconazole第12页/共23页-14-待查相关支持文献待查相关支持文献第13页/共23页-15-第14页/共23页-16-Clinical Infectious Diseases 2

7、004;39:S38-43第15页/共23页Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43-17-第16页/共23页-18-Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613-8*P=0.002恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗； 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。5年内对199例患者(主要是白色念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估第17页/共23页第18页/共23页Zilberberg MD, et al

8、. BMC Infect Dis. 2010;10:150. -20-95%24小时小时抗真菌治疗时机的延误不当的经验性治疗延长住院时间、增加医疗成本住院时间住院时间 (天天)住院成本住院成本 ($)不恰当治疗不恰当治疗2152,437恰当治疗恰当治疗826,916P值值0.0020.006不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费图标均已根据原文修改，解说词待后期一并完成图标均已根据原文修改，解说词待后期一并完成第19页/共23页-21-第20页/共23页-22-真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋

9、白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素 : 卡泊芬净卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶， 破坏细胞壁氮唑类：氟康唑、氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜真菌细胞壁真菌细胞壁第21页/共23页-23-23-类类 别别药药 物物作用机制作用机制特特 点点多烯类多烯类两性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉素与细胞膜上麦角甾醇结合，引起钾离子和其它成分的过分流失而导致真菌细胞的死亡通过肾脏代谢副作用： 对肾脏代谢毒性大，低钾/镁血症棘白菌素棘白菌素卡泊芬净、米卡芬净、 安尼芬净、aminocandin非竞争性抑制大多数真菌细胞壁中重要物质(1,3)-D-葡聚糖的合成， 导致细胞壁脆弱后细