医学专病查房脑梗死

1、会计学1医学专病查房脑梗死医学专病查房脑梗死 患者：患者：李李X X主诉主诉突发右侧肢体无力突发右侧肢体无力, ,伴意识模糊五小时余。伴意识模糊五小时余。诊断诊断大面积脑梗死、高血压病、冠心病、急性心肌缺血大面积脑梗死、高血压病、冠心病、急性心肌缺血既往史既往史高血压、冠心病、脑梗死高血压、冠心病、脑梗死基本信息基本信息女，女，7070岁，住院号：岁，住院号：11116568265682，退休，与，退休，与2014.8.12014.8.16 6以大面积脑梗死收入院。以大面积脑梗死收入院。R:18R:18次次/ /分分P:80P:80次次/ /分分T:36.4T:36.4BP:200/70mmH

2、g意识：嗜睡意识：嗜睡合作程度：不合作合作程度：不合作一般体检一般体检右侧瞳孔直径右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径，左侧瞳孔直径3mm，光反射，光反射灵敏灵敏，双侧眼球左侧凝视，右鼻唇沟浅。构音障碍，吞咽困双侧眼球左侧凝视，右鼻唇沟浅。构音障碍，吞咽困难。难。感觉功能：不合作；感觉功能：不合作；运动功能：右上下肢肌力运动功能：右上下肢肌力-1级，肌张力低，级，肌张力低，左侧肌力左侧肌力5级，肌张力可。双侧下肢无水肿。级，肌张力可。双侧下肢无水肿。脑神经脑神经感觉运感觉运动功能动功能反射反射功能功能 桡骨膜反射：桡骨膜反射：+； 肱二头肌反射：肱二头肌反射：+ 膝反射：膝反射：不合作不合作； 肱

3、三头肌反射：肱三头肌反射：+病理征病理征BabinskiBabinski征：左侧征：左侧- - 右侧右侧+ +NIHSSNIHSS评分评分: : 2222洼水饮水实验：洼水饮水实验：3 3级级专科体检专科体检中医体检中医体检望望精神萎靡，面色萎黄，舌质红，苔黄精神萎靡，面色萎黄，舌质红，苔黄 闻闻呼吸音？呼吸音？ 问问 切切脉弦滑脉弦滑 肢体乏力肢体乏力专科体检专科体检1.1.特殊检查特殊检查2.2.实验室检查实验室检查8 8月月1616日颅脑日颅脑CTCT： 双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。左侧大脑半球大面积脑梗死。左侧大脑半球大面积脑梗死。心电图：心电图：窦性心动过缓，

4、窦性心动过缓，左心室肥大伴继发左心室肥大伴继发ST-TST-T改变改变动态心电图：动态心电图：窦性心律，窦性心律，偶发房室性早搏，可见偶发房室性早搏，可见ST-TST-T段改变段改变 血脂血脂 HDL-C HDL-C：1.68mmol/L1.68mmol/L, , LDL-C LDL-C：4.03mmol/l4.03mmol/l， 总胆固醇：总胆固醇：6.79mmol/l 6.79mmol/l 脂蛋白：脂蛋白：684.1.4mg/L 684.1.4mg/L 血常规：血常规： 白细胞：白细胞：19.6419.64* *10109 9/L /L 中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：85.6% 85

5、.6% 淋巴细胞百分比：淋巴细胞百分比：6.8% 6.8% 辅助检查辅助检查8月月16日日8月月17日日8月月19日日 呕吐黄绿色胃内呕吐黄绿色胃内容物容物30ml30ml。给予胃肠。给予胃肠减压、脱水及护胃治减压、脱水及护胃治疗疗停胃肠减压，停胃肠减压，鼻饲流质饮食鼻饲流质饮食P P 140140次次/ /分分BPBP 212/70212/70mmHgmmHg给予胺碘酮泵控制心率给予胺碘酮泵控制心率8月月18日日T38.8度，给予物理降温，度，给予物理降温，抗感染治疗抗感染治疗病情发展病情发展 甘露醇甘露醇 银杏银杏达莫达莫 曲曲美美 他嗪他嗪降颅内压降颅内压护脑护脑降脂改善循环改善循环营养

6、心肌营养心肌营养神经营养神经可复制性抗血小板聚集抗血小板聚集 氯吡氯吡格雷格雷 依依达拉达拉奉奉神经神经节苷节苷酯酯阿托伐阿托伐他汀他汀 降脂降脂治疗方案治疗方案 与脑梗死后神经功能受损所致与脑梗死后神经功能受损所致躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑梗死后神经细胞损伤引起吞咽困难有关与脑梗死后神经细胞损伤引起吞咽困难有关吞咽障碍吞咽障碍 与脑梗死后颅内水肿压迫脑组织有关与脑梗死后颅内水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降 发热发热与肺部感染有关与肺部感染有关护理问题护理问题语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关护理问题护理问题护理措施护理措施护理目标

7、护理目标1.密切观察密切观察病情变化，病情变化，保持安静保持安静2.用药观察用药观察，配合处理，配合处理调调节颅节颅内压能内压能力下降力下降生命体征生命体征正常，无正常，无颅内压增颅内压增高的症状高的症状出现。出现。护理措施护理措施护理问题护理问题护理措施护理措施护理目标护理目标1.1.生活护理生活护理2.2.安全护理安全护理3.3.康复护理康复护理躯躯体体移移动动障障碍碍病人躯体病人躯体活动能力活动能力恢复到最恢复到最佳状态佳状态护理措施护理措施护理问题护理问题护理措施护理措施护理目标护理目标1.1.评估吞咽评估吞咽 程度程度2.2.饮食指导饮食指导3.3.防止窒息防止窒息吞吞咽咽障障碍碍病

8、人吞咽病人吞咽功能逐渐功能逐渐恢复正常恢复正常护理措施护理措施护理问题护理问题护理措施护理措施护理目标护理目标1.1.心理护理心理护理2.2.沟通方法沟通方法指导指导3.3.语言康复语言康复训练训练语语言言沟沟通通障障碍碍病人语言病人语言表达能力表达能力逐渐恢复逐渐恢复或达最佳或达最佳状态状态护理措施护理措施护理问题护理问题护理措施护理措施护理目标护理目标1.1.观察病情观察病情2.2.物理降温物理降温3 3及时更换及时更换衣物衣物发发热热体温降体温降至正常至正常护理措施护理措施辩辩证证施施护护急性期卧急性期卧床休息，床休息，注意安全注意安全防护。防护。避免精神避免精神刺激。刺激。多食辛温多食

9、辛温开窍，除开窍，除痰息风之痰息风之品。品。良肢位摆良肢位摆放。放。专病查房专病查房辩证施护辩证施护生活起居生活起居情志护理情志护理饮食护理饮食护理康复指导康复指导 脑 梗 死定义、分类、流行病学、血液循环临床特点、辅助检查、诊断、治疗、护理病因和危险因素、三级预防、早期识别健康教育治疗新进展 又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。死，出现相应神经功能缺损。 在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占70%70%。脑梗死脑梗死定义定义脑血栓脑血栓形成

10、形成脑梗死脑梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死分类分类脑血栓形成脑血栓形成定义定义脑血栓脑血栓定义定义存活者中存活者中不同程度丧不同程度丧失劳动力失劳动力40%40%重度致残重度致残219/10219/10万万（城市）（城市）185/10185/10万万（农村）（农村）116/10116/10万万（城市）（城市）142/10142/10万万（农村）（农村）高发病率高发病率高致残率高致残率高死亡率高死亡率脑梗死脑梗死流行病学流行病学是我国老年人健康的最主要杀手 每年新发病例: 250万 每年死亡病例: 150万每每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中每每21秒有一个中国人死于秒有一个中国人

11、死于卒中卒中脑梗死脑梗死流行病学流行病学l 全国脑梗死存活者: 600700万l 其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理l人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 脑的十年(Decade of Brain) 乔治.布什对人性的剥夺对人性的剥夺脑梗死脑梗死流行病学流行病学经济负担沉重经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿每年因脑血管病的支出 200亿F高致残率F高额的医疗费用卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群 1/3脑梗死脑梗死流行病学流行病学脑梗死脑梗死

12、流行病学流行病学脑动脉脑动脉的两个系统来源的两个系统来源颈内动脉系统颈内动脉系统供应眼部和大脑半球供应眼部和大脑半球前前3/5部分部分椎基底动脉系统椎基底动脉系统供应大脑半球后供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后支后丘脑、内囊后支后1/3、全部脑干和小脑的血全部脑干和小脑的血液液 脑梗死脑梗死血液循环血液循环脑梗死脑梗死血液循环血液循环脑梗死脑梗死血液循环血液循环脑梗死脑梗死病理病理脑血栓形成脑血栓形成脑动脉粥样硬化（伴高脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；血压最常见）；脑动脉脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。诱因

13、诱因 所有所有导致血流缓导致血流缓慢、血压降低的因素。慢、血压降低的因素。脑栓塞脑栓塞心源性（最常见心源性（最常见: 60: 607575） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。栓、癌栓。来源不明来源不明 约约3030脑栓塞不能确定病因。脑栓塞不能确定病因。 脑梗死脑梗死病因病因 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率脑梗死脑梗死危险因素危险因素脑梗死脑梗死危险因素（高血压）危险因素（高血压）脑梗死脑梗死危险因素（糖尿病）危险因素（糖尿病

14、）脑梗死脑梗死危险因素（房颤）危险因素（房颤）脑梗死脑梗死危险因素（危险因素（TIA, ,颈动脉狭窄）颈动脉狭窄）不良生活方式增加脑梗死风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太油！太油！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率脑梗死脑梗死危险因素危险因素一级预防一级预防发病前预防，发病前预防，即对有卒中倾即对有卒中倾向、但无卒中向、但无卒中病史的个体，病史的个体，干预可控制的干预可控制的危险因素，预危险因素，预防脑卒中发生防脑卒中发生。二级预防二级预防针对已发生过针对已发生过卒中或有卒中或有TIATIA病史的个体，病史的个体，早期诊断、早早期诊断、早期治疗，防止期治疗，防止发

15、展为完全性发展为完全性卒中。卒中。三级预防三级预防脑卒中发生后脑卒中发生后积极治疗，防积极治疗，防治并发症，减治并发症，减少致残，提高少致残，提高生活质量，预生活质量，预防复发。防复发。 脑梗死脑梗死三级预防三级预防1 1个口号个口号5 5种表现种表现4 4个环节个环节3 3个动作个动作2 2个要点个要点脑梗死脑梗死早期识别早期识别脑梗死脑梗死早期识别早期识别脑梗死脑梗死早期识别（早期识别（5 5种表现）种表现）l早期识别症状l快速转运l转运到合适医院l及时正确的治疗 脑梗死脑梗死早期识别（早期识别（4 4个环节）个环节）说话说话平举平举微笑微笑脑梗死脑梗死早期识别（早期识别（3 3个动作）个

16、动作）就地放平，将其头部偏向一侧脑梗死脑梗死早期识别（早期识别（2 2个要点）个要点）时间就是大脑！时间就是大脑！脑梗死脑梗死早期识别（早期识别（1 1个口号）个口号）脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞多见于多见于5050岁以上有动脉粥样硬化、高血岁以上有动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病者；压、冠心病、糖尿病者；可发生予任何年龄，以青壮年多见。可发生予任何年龄，以青壮年多见。安静或休息状态发病，部分有前驱症状安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；（肢体麻木、无力等）；多在活动中急骤发病，无前驱症状。多在活动中急骤发病，无前驱症状。局灶性体征多在发病后局灶性体征多在发病后10

17、10余小时或余小时或1-21-2日达到高峰日达到高峰局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰峰多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状多有原发病的表现多有原发病的表现意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。梗死的面积。脑梗死脑梗死临床特点临床特点低低密密度度影影像像脑梗死脑梗死辅助检查辅助检查脑梗死脑梗死辅助检查辅助检查脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞中年以上的高血压及动脉硬化患者中年以上的高血压及动脉硬化患者既往有栓子来源的基础疾病既往有栓子来源的基础疾病静息状态下或睡眠中急性起病静息状态下或睡眠中急性

18、起病起病急骤，数秒至数分钟达到高峰起病急骤，数秒至数分钟达到高峰一至数日内出现局灶性脑损害的症状一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征和体征出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。损。CTCT或或MRIMRI检查发现梗死灶可明确诊断检查发现梗死灶可明确诊断CTCT或或MRIMRI检查可确定脑栓塞部位、数目检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，可有助于明确诊断及是否伴发出血，可有助于明确诊断脑梗死脑梗死诊断要点诊断要点出血性疾病或出血出血性疾病或出血素质。素质。脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点应严格掌握适应症，以

19、防出血应严格掌握适应症，以防出血脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点代谢。脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死治疗要点治疗要点脑梗死脑梗死一般护理一般护理脑梗死脑梗死康复护理康复护理仰卧位仰卧位侧卧位侧卧位踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂脑梗死脑梗死康复护理康复护理脑梗死脑梗死康复护理康复护理BobathBobath握手握手手指伸展与手部背屈运动手指伸展与手部背屈运动脑梗死脑梗死康复护理康复护理桥式运动桥式运动( (选择性伸髋选择性伸髋) )脑梗死脑梗死康复护理康复护理物理治疗物理治疗磁疗磁疗慢性小脑电

20、刺激慢性小脑电刺激脑梗死脑梗死健康教育健康教育脑梗死脑梗死健康教育健康教育脑梗死脑梗死健康教育健康教育脑梗死脑梗死健康教育健康教育脑梗死脑梗死健康教育健康教育脑梗死脑梗死治疗新进展治疗新进展脑梗死脑梗死治疗新进展治疗新进展脑梗死脑梗死治疗新进展治疗新进展脑梗死脑梗死治疗新进展治疗新进展思考题思考题1.1.肌力分几级？肌力分几级？2.2.溶栓用药后的护理要点？溶栓用药后的护理要点？0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级： 正常肌力。答:密切观察有无消化道及皮下出血现象。24 h内不放置导尿管和胃管24 h内密切观察生命体征及神经系统症状及肢体恢复情况。Merci